LEMBAR UJI FUNGSI ALAT MEDIK

Nama Rumah Sakit

Unit Pelayanan

: Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat

: ..

Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri

: SUCTION PUMP
: ..
: ..
: ..

Alat Kerja
Handy Tool Set
Baik/Lengkap
Tidak Lengkap
Alat Ukur
Nama alat
Merk/Type
No. Seri
Masa Kalibrasi
Multimeter
Leakage current meter
Thermohygrometer
Pressure meter
Kelengkapan Administrasi dan Dokumen Teknis
Surat Perintah Kerja
No : .. Tanggal :
Pemberitahuan kepada unit Pelayanan
Sudah
Protap pemantauan fungsi
Ada
Protap Pengoperasian Alat
Ada
Pemantauan kondisi lingkungan
Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Tegangan
: .. Volt
Pemeriksaan Kualitatif (kondisi fisik)
Chasis/selungkup
Baik
Tidak Baik
Lampu indikator
Kabel daya
Baik
Tidak Baik
Overflow protection
Tabung Cairan
Baik
Tidak Baik
Seal pada tutup
Saklar ON/OFF
Baik
Tidak Baik
Control regulator
Fuse /sekering
Baik
Tidak Baik
Kebersihan alat
Footswitch
Baik
Tidak Baik
Pemeriksaan Kualitatif (pemantauan fungsi dan aspek keselamatan)
Uraian
Standard Toleransi
Setting
Keluaran
Putaran motor
Daya hisap maksimum
3%
Penunjukkan meter
Arus bocor pada chasis
100 A
Kinerja mengacu pada standar ECRI No. 433-0595
Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC 601 1 1,class I, type B

Tidak Ada
Keterangan

Belum
Tidak
Tidak

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik

Keluhan pada alat :

Kesimpulan :
ALATLAYAK DIFUNGSIKAN
ALAT TIDAK LAYAK DI FUNGSIKAN
Mataram , 20..
Mengetahui ,
Pengguna alat/user/operator

(.)

Teknisi Elektromedis

()

LEMBAR KERJA UJI FUNGSI ALAT MEDIK

Data Alat
Nama Alat
Merk
Type/Model
No.seri
Lokasi

: SUCTION PUMP
: ..
: ..
: ..
: ..

Pemeriksaan dokumen teknik

Sertifikat keaslian
Test certificate/sertifikat lulus produksi
Manual operation
Service manual
Instalation manual
Ijin Operasional
Sertifikat kalibrasi
Pemeriksaan komponen/bagian alat
Chasis/selungkup
Baik
Kabel daya
Baik
Tabung Cairan
Baik
Saklar ON/OFF
Baik
Fuse /sekering
Baik
Footswitch
Baik

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik

Lampu indikator
Overflow protection
Seal pada tutup
Control regulator
Kebersihan alat

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik
Tidak Baik

Pemantauan kondisi lingkungan

Suhu
: ..C
Kelembaban
: ..%RH
Tegangan
: .. Volt
Pemeriksaan Kualitatif (pemantauan fungsi dan aspek keselamatan)
Uraian
Standard
Toleransi
Setting
Keluaran
Putaran motor
Daya hisap maksimum
3%
Penunjukkan meter
Arus bocor pada chasis
100 A
Impedansi kbl pembumian
Tahanan kbl pembumian
Pergerakan alat
System pengaman
Keseimbangan
Kinerja mengacu pada standar ECRI No. 433-0595
Aspek keselamatan kerja mengacu pada standar IEC 601 1 1,class I, type B

Baik

Tidak Baik

Keluhan pada alat :

..
Kesimpulan :
ALATLAYAK DIFUNGSIKAN
ALAT TIDAK LAYAK DI FUNGSIKAN