PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jalan Pejanggik Nomor 6 Telpon (0370) 623876 Mataram

BON PEMAKAIAN PERALATAN KERJA

No. : ………………………………..
Tanggal : ………………………….
Teknisi : ………………………….

Jumlah Nama Alat Merk/ Type/No.Seri Dipergunakan di Keterangan

Satuan ruang

Teknisi, Yang Menyerahkan

(___________________) (________________)
NIP. NIP.

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jalan Pejanggik Nomor 6 Telpon (0370) 623876 Mataram

BON PENGEMBALIAN PERALATAN KERJA

No. : ………………………………..
Tanggal pinjam : ………………………….
Tanggal kembali : ………………………….
Teknisi : ………………………….

Jumlah Nama Alat Merk/ Type/No.Seri Dipergunakan di Keterangan

Satuan ruang

Teknisi , Yang Menerima

,

(___________________) (____________________)
Tata cara Pengisian :

1. Nomor : Diisi dengan nomor surat ( administrasi), no. bon pemakaian dan no.bon
pengembalian harus sama
2. Tanggal : Diisi dengan tanggal pada saat permintaan pemakaian,dan diisi pada saat
tanggal pengembalian
3. Teknisi : Diisi oleh teknisi yang bersangkutan
4. Kolom “Jumlah Satuan” : Diisi dengan jumlah alat yang akan dipakai
5. Kolom “ Nama Alat” : Diisi dengan Nama Alat yang akan dipakai
6. Kolom “ Merk/Type/No.seri” : Diisi dengan Merk, Type, dan No seri yang
tercantum pada alat
7. Kolom “ Dipergunakan di ruang” : Diisi dengan tempat atau ruangan dimana alat itu
akan dipakai
8. Kolom “ Keterangan” : Diisi dengan keadaan kondisi alat, jumlah
aksesori dan lain-lain
9. Yang menyerahkan : Diisi dengan nama petugas yang menyerahkan alat kerja
10. Yang menerima : Diisi dengan nama petugas yang menerima alat kerja

Catatan: Lembar BON PEMAKAIAN DAN PENGEMBALIAN, rangkap 2 : 1 lembar

untuk Teknisi, 1 lembar untuk petugas administrasi logistik