FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN PERBAIKAN PEMOHON

INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON No. ...........................................2018
Tanggal Permintaan Kelompok Perbaikan Ka.Ruangan/
Tgl Bln Thn Inst.Listrik dan Penerangan Peralatan Medis Ka.Bagian
Instalasi Air Peralatan Non Medis
Bangunan dan Interior Per.Komunikasi dan Komputer …………………

LOKASI PERMINTAAN :

Nama Alat : No.Inventaris : …………………………………………………

Kronologis/Penjelasan Keruksakan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan Perbaikan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Anggaran Biaya : No.Alat ,Biaya Sebesar Rp.

Tiga Lembar : Penyerahan setelah per- Dilaksanakan oleh : Mengetahui, Diterima Tgl
1.     (Putih) untuk keuangan baikan diterima oleh: Kepala IPSRS oleh:
2.     (Merah) untuk IPSRS
3.     (Kuning) Untuk yang bersangkutan
Tata Sonjaya, S.AP

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

Jl. Rd Dewi Sartika No. 17 (0261) 210834 – 210931
SUMEDANG
SURAT PERMINTAAN BARANG
Unit / Ruang :
Nota Permintaan No. :
Tanggal :
No. NAMA BARANG/ALAT KESEHATAN BANYAKNYA KETERANGAN
(…………………………………)