FORMULIR PENITIPAN BARANG/

BELONGING’S DEPOSIT FORM

Nama Pemilik / name of Owner

Nomor Kamar / Room Number
Menitipkan Barang Berupa / Deposited Belongings
Ciri-ciri / Individual Kondisi
Nama Barang / Description Jumlah / Quality
Identities / Condition
Baik / Good Rusak / Spoiled

Catatan / Remarks :

Paraf Staf Security / Security Staff Paraf Staf Security / Security Staff
Signature Signature
Paraf Pemilik Barang / Owner's Paraf Pemilik Barang / Owner's
Signature Signature
Tanggal Penitipan / Date of Deposit Tanggal Pengambilan/ Date of
Withdrawal
Ketentuan umum / Terms & Conditions :

1. Formulir ini merupakan bukti pemilik barang sesuai dengan nama barang, ciri-ciri, jumlah dan kondisis seperti yang tercatat dalam formulir.
This Form is a proof of owner’s belonging depository in accordance to thje stated description, individual identitites, quantity &conditions of the belongings.
2. Jika formulir asli hilang, Unit Security RSU Avisena berhak untuk tidak memberikan barang yang dimaksud kepada siapapun kecuali setelah 30 hari sejak barang dititipkan tidak ada orang lain
yang mengakui.
If the original copy of the form by any matter cannot be shown in withdrawal, the RSU Avisena’s Security Unit reserves the right not to dispense any of the deposited goods to anyone, except
after 30 days of no claim of the goods.
3. Unit Security tidak menerima penitipan barang jenis apapaun. Unit Secuirty hanya menerima penitipan untuk barang yang dilarang digunakan/dibawa ke ruang perawatan. Untuk penitipan
barang dapat menghubungi Front Office
Security unit doesn’t accept any other kind of belongings to be deposited, but belongings/goods thaht are not allowed to be brought into patient’s room.
4. Waktu maksimal penitipan barang adalah 3 hari sejak barang dititipkan.
The Maximum time of depository is 3 days since the date of deposit.