PT.

Dredolf Indonesia Form-DI-MR-006

BERITA ACARA PEMUSNAHAN/PENARIKAN

DOKUMEN/REKAMAN*)

Pada hari ......................... tanggal,………………………. Bertempat ……………………………,

Oleh ………………………………….
Telah ditarik/dimusnahkan dokumen/rekaman*) sebagai berikut:

No. Nama Dokumen/Rekaman*) Keterangan

Demikianlah berita acara pemusnahan dokumen/rekaman*) ini dibuat. Atas perhatian dan kerja sama
yang baik, diucapakan terima kasih.

Batam, ……………
Mengetahui, disiapkan oleh,

…………………. ………………………
Wakil Manjemen Pengendali Dokumen

Saksi 1. _____________________________ 2. _____________________________

Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

*) Coret kata yang tidak dipelukan **)