Nomor : Form/BDN/TKP/162

FORMULIR TINDAKAN
KOREKSI dan PENCEGAHAN

Input tindakan koreksi : Ketidaksesuaian yang ditemukan / sesudah kejadian

Ketidaksesuaian proses Hasil audit internal/eksternal

Input tindakan pencegahan : potensial ketiaksesuaian / sebelum kejadian / data yang terkoleksi
Kesesuaian proses Tinjauan manajemen

A : Identifikasi masalah oleh : Tanggal :

Pelayanan lebih cepat

Tanda tangan Auditor / pencatat : Auditee :

B: Penyebab ketidaksesuaian / Analisa masalah

Tanda tangan Auditor / pencatat : Auditee :

C1 : Tindakan koreksi / sementara Pelaksana Waktu

C 2 : Rencana Tindakan Perbaikan atau Pencegahan Pelaksana Waktu

D : Tinjauan / Verifikasi tindakan yang telah diambil Oleh:

Nama : Tanggal : Status selesai perlu tindak lanjut