NAMA : NO.

RM :

IDENTIFIKASI UMUR : RUANG :

BAYI
ALAMAT :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Dokter / Bidan penolong :

Tanggal Lahir : Jam :

Jenis kelamin : BB : PB :

Warna kulit : LK : LD :

CAP IBU JARI CAP JARI KAKI KIRI BAYI CAP JARI KAKI KANAN
TANGAN KANAN IBU BAYI

Tandatangan orang yang Tandatangan

menentukan jenis Penolong persalinan
kelamin bayi

Pekalongan ,........................

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima Bayi saya, memeriksanya dan
menyatakan bahhwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya. Saya mengecek nomer pengenalnya
adalah.....................................dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.

Tanda tangan perawat/ Tandatangan Ibu Tanda tangan saksi

bidan yang menyerahkan

(…..................................) (….................................) (…................................)