MONITORING PEMELIHARAAN KENDARAAN RODA 4

Periode: 2019

No. : Merk/ Type : Toyota/ijang

Nama alat : Kendaraan Roda Empat Kode :
Lokasi : Puskesmas I Denpasar Utara No. seri :
TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
NO. ITEM YANG DICEK PERIODE CEK
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
Filter oli
1 Setiap bulan
Pendingin mesin (coolant)
2 Setiap bulan
Drive belt
3 Setiap bulan
Waktu pengapian
4 Setiap bulan
Busi
5 Setiap bulan
Filter udara
6 Setiap bulan
Filter bahan bakar
7 Setiap bulan
Saluran bahan bakar
8 Setiap bulan
Tuas dan kabel rem tangan
9 Setiap bulan
Minyak rem
10 Setiap bulan
Kopling
11 Setiap bulan
Roda
12 Setiap bulan
Sistem suspensi
13 Setiap bulan
Sistem kemudi
14 Setiap bulan
Power steering
15 Setiap bulan
Instrumen panel / kelistrikan bodi
16 Setiap bulan
Pintu , engsel, pintu
17 Setiap bulan
Karet wiper
18 Setiap bulan
Fungsi AC
19 Setiap bulan
Oli mesin
20 Setiap bulan
Oli transmisi manual
21 Setiap bulan
Oli gardan
22 Setiap bulan

Paraf petugas

Paraf pengawas

KETERANGAN :
- Perawatan Kendaraan oleh Penanggung Jawab Kendaraan
- Tanda " √" = bersih/ berfungsi baik
- Tanda "X" = tidak bersih/ tidak berfungsi

Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Tata Usaha Penanggung Jawab Kendaraan

dr Luh Nick Ratna Sari Dewi I Made Mara

NIP. 19650608 198703 2 016 NIP. 19730328 200701 1 021
 MONITORING PEMELIHARAAN KENDARAAN RODA 4
Periode: 2019

No. : Merk/ Type : Suzuki / APV

Nama alat : Kendaraan Roda Empat Kode :
Lokasi : Puskesmas I Denpasar Utara No. seri :
TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
NO. ITEM YANG DICEK PERIODE CEK
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
1 Filter oli Setiap bulan
2 Pendingin mesin (coolant) Setiap bulan
3 Drive belt Setiap bulan
4 Waktu pengapian Setiap bulan
5 Busi Setiap bulan
6 Filter udara Setiap bulan
7 Filter bahan bakar Setiap bulan
8 Saluran bahan bakar Setiap bulan
9 Tuas dan kabel rem tangan Setiap bulan
10 Minyak rem Setiap bulan
11 Kopling Setiap bulan
12 Roda Setiap bulan
13 Sistem suspensi Setiap bulan
14 Sistem kemudi Setiap bulan
15 Power steering Setiap bulan
16 Instrumen panel / kelistrikan bodi Setiap bulan
17 Pintu , engsel, pintu Setiap bulan
18 Karet wiper Setiap bulan
19 Fungsi AC Setiap bulan
20 Oli mesin Setiap bulan
21 Oli transmisi manual Setiap bulan
22 Oli gardan Setiap bulan

Paraf petugas
Paraf pengawas

KETERANGAN :
- Perawatan Kendaraan oleh Penanggung Jawab Kendaraan
- Tanda " √" = bersih/ berfungsi baik
- Tanda "X" = tidak bersih/ tidak berfungsi

Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Tata Usaha Penanggung Jawab Kendaraan

dr Luh Nick Ratna Sari Dewi I Made Mara

NIP. 19650608 198703 2 016 NIP. 19730328 200701 1 021
 MONITORING PEMELIHARAAN KENDARAAN RODA 4
Periode: 2019

No. : Merk/ Type : Suzuki / APV

Nama alat : Kendaraan Roda Empat Kode :
Lokasi : Puskesmas I Denpasar Utara No. seri :
TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
NO. ITEM YANG DICEK PERIODE CEK
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
1 Filter oli Setiap bulan
2 Pendingin mesin (coolant) Setiap bulan
3 Drive belt Setiap bulan
4 Waktu pengapian Setiap bulan
5 Busi Setiap bulan
6 Filter udara Setiap bulan
7 Filter bahan bakar Setiap bulan
8 Saluran bahan bakar Setiap bulan
9 Tuas dan kabel rem tangan Setiap bulan
10 Minyak rem Setiap bulan
11 Kopling Setiap bulan
12 Roda Setiap bulan
13 Sistem suspensi Setiap bulan
14 Sistem kemudi Setiap bulan
15 Power steering Setiap bulan
16 Instrumen panel / kelistrikan bodi Setiap bulan
17 Pintu , engsel, pintu Setiap bulan
18 Karet wiper Setiap bulan
19 Fungsi AC Setiap bulan
20 Oli mesin Setiap bulan
21 Oli transmisi manual Setiap bulan
22 Oli gardan Setiap bulan

Paraf petugas
Paraf pengawas

KETERANGAN :
- Perawatan Kendaraan oleh Penanggung Jawab Kendaraan
 - Tanda " √" = bersih/ berfungsi baik
- Tanda "X" = tidak bersih/ tidak berfungsi

Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Tata Usaha Penanggung Jawab Kendaraan

dr Luh Nick Ratna Sari Dewi I Made Mara

NIP. 19650608 198703 2 016 NIP. 19730328 200701 1 021

MONITORING PEMELIHARAAN KENDARAAN RODA 4

Periode: 2019

No. : Merk/ Type : Suzuki / APV

Nama alat : Kendaraan Roda Empat Kode :
Lokasi : Puskesmas I Denpasar Utara No. seri :

TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

NO. ITEM YANG DICEK PERIODE CEK
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov
1 Filter oli Setiap bulan
2 Pendingin mesin (coolant) Setiap bulan
3 Drive belt Setiap bulan
4 Waktu pengapian Setiap bulan
5 Busi Setiap bulan
6 Filter udara Setiap bulan
7 Filter bahan bakar Setiap bulan
8 Saluran bahan bakar Setiap bulan
9 Tuas dan kabel rem tangan Setiap bulan
10 Minyak rem Setiap bulan
11 Kopling Setiap bulan
12 Roda Setiap bulan
13 Sistem suspensi Setiap bulan
14 Sistem kemudi Setiap bulan
15 Power steering Setiap bulan
16 Instrumen panel / kelistrikan bodi Setiap bulan
17 Pintu , engsel, pintu Setiap bulan
18 Karet wiper Setiap bulan
 19 Fungsi AC Setiap bulan
20 Oli mesin Setiap bulan
21 Oli transmisi manual Setiap bulan
22 Oli gardan Setiap bulan

Paraf petugas
Paraf pengawas

KETERANGAN :
- Perawatan Kendaraan oleh Penanggung Jawab Kendaraan
- Tanda " √" = bersih/ berfungsi baik
- Tanda "X" = tidak bersih/ tidak berfungsi

Mengetahui, Dibuat oleh,

PJ UKP Penanggung Jawab Kendaraan

dr Luh Nick Ratna Sari Dewi I Made Mara

NIP. 19650608 198703 2 016 NIP. 19730328 200701 1 021
019

Des
019

Des
019

Des
019

Des
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN Periode : 2017

No. : 02 Merk/ tipe :

Nama alat : Doppler Kode :
Lokasi : KIA No. seri :

NO. PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
3 Bulanan:
1 Bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek tombol-tombol (berfungsi baik)
Cek lampu indikator (berfungsi, tidak
3 putus)

6 Bulanan:
* Lakukan ceklis 3 bulanan
Cek sistem catu daya (berfungsi
1 baik)
2 Cek baterai (ganti bila perlu)
Cek keluaran vol. suara (atur bila
3 perlu)
Melakukan uji kinerja alat (semua
4 sistem berfungsi)

Tahunan:
* Lakukan ceklis 6 bulanan

1 Mengukur arus bocor (≤ 500 µA)

Mengukur tahanan kabel pembumian
2 (≤ 0.2Ω)

Paraf petugas

Paraf pengawas
 CEKLIS ALAT MEDIS IRD/ WI Periode: 2006
No. : IPS-MNP/CKL/07
Nama alat : Doppler Merk/ tipe :
Lokasi : Kode :

NO. PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Bulanan:
1 Bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek tombol-tombol (berfungsi baik)
3 Cek lampu indikator (berfungsi, tidak putus)

3 Bulanan:
1 Lakukan ceklis bulanan
1 Cek sistem catu daya (berfungsi baik)
2 Cek baterai (ganti bila perlu)
3 Cek keluaran vol. suara (atur bila perlu)
4 Melakukan uji kinerja alat (semua sistem berfungsi)

Tahunan:
1 Lakukan ceklis 3 bulanan
1 Mengukur arus bocor (≤ 500 µA)
2 Mengukur tahanan kabel pembumian (≤ 0.2Ω)
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode:

No. : Merk/ Type :

Nama alat : Kode :
Lokasi : No. seri :

NO. PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
3 Bulanan:
1 Membersihkan seluruh bagian alat
Cek tombol/ switch , pastikan
2 berfungsi baik
Cek & bersihkan penampung
3 aquades, tambah bila perlu
4 Cek filter bakteri, ganti bila perlu
Cek fungsi main hole, pastikan
5 kondisinya masih baik
Cek fungsi selungkup selungkup,
6 pastikan kondisi baik
7 Cek fungsi roda, perbaiki bila perlu
Cek catu daya , pastikan berfungsi
8 baik
Cek termometer , pastikan berfungsi
9 baik
Cek pengatur kelembaban , pastikan
10 berfungsi baik
Cek fungsi sistem pengaman ,
11 pastikan berfungsi baik
Cek fungsi skin probe (baik dan tidak
12 tertukar)
Cek tekanan min/ maks. gas O2
13 (sudah sesuai)
Lakukan uji kinerja alat (semua
14 sistem berfungsi)

6 Bulanan:
1 Lakukan ceklis 3 bulanan
Cek fungsi alarm , pastikan berfungsi
2 baik
Cek fungsi kipas , pastikan berfungsi
3 baik
4 Cek kondisi baterai (ganti bila perlu)
Cek fungsi indikator dan display ,
5 pastikan berfungsi baik
Cek temperatur conctroller , pastikan
6 berfungsi baik

Tahunan
1 Lakukan ceklis 6 bulanan
2 Mengukur (≤ 500µA)
Mengukur arus bocor
tahanan kabel pembumian
3 (≤ 0.2Ω)

Paraf user

Paraf petugas
 CEKLIS ALAT MEDIS IRD/ WI Periode: 2006
No. : IPS-MNP/ CKL/ 03
Nama alat : Baby Incubator Merk/ Type :
Lokasi : Kode :

NO. PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
3 Bulanan:
1 Membersihkan seluruh bagian alat
2 Cek tombol/ switch , pastikan berfungsi baik
3 Cek & bersihkan penampung aquades, tambah bila perlu
4 Cek filter bakteri, ganti bila perlu
5 Cek fungsi main hole, pastikan kondisinya masih baik
6 Cek fungsi selungkup selungkup, pastikan kondisi baik
7 Cek fungsi roda, perbaiki bila perlu
8 Cek catu daya , pastikan berfungsi baik
9 Cek termometer , pastikan berfungsi baik
10 Cek pengatur kelembaban , pastikan berfungsi baik
11 Cek fungsi sistem pengaman , pastikan berfungsi baik
12 Cek fungsi skin probe (baik dan tidak tertukar)
13 Cek tekanan min/ maks. gas O2 (sudah sesuai)
14 Lakukan uji kinerja alat (semua sistem berfungsi)

6 Bulanan:
1 Lakukan ceklis 3 bulanan
2 Cek fungsi alarm , pastikan berfungsi baik
3 Cek fungsi kipas , pastikan berfungsi baik
4 Cek kondisi baterai (ganti bila perlu)
5 Cek fungsi indikator dan display , pastikan berfungsi baik
6 Cek temperatur conctroller , pastikan berfungsi baik

Tahunan
1 Lakukan ceklis 6 bulanan
2 Mengukur arus bocor (≤ 500 µA)
3 Mengukur tahanan kabel pembumian (≤ 0.2Ω)
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode:

No. : Merk/ type :

Nama alat : ECG Kode :

Lokasi : No. seri :

NO. PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

3 Bulanan:
Cek dan bersihkan seluruh
1 bagian alat
Bersihkan elektroda, pastikan
bersih dan berfungsi dengan
2 baik
Cek pulsa 1 mV test (pastikan
3 tepat)

6 Bulanan:

1 Lakukan ceklis 3 bulanan

Cek tombol/ switch (berfungsi
2 baik)

3 Cek baterai (ganti bila perlu)

Cek & bersihkan konektor
4 semua
hubungan listrik (bersih dan
berfungsi baik)
Cek kecepatan kertas dan
5 ketajaman rekaman

(berfungsi normal)

Melumasi roda gigi dan motor

6 roll kertas

Tahunan:

1 Lakukan ceklis 6 bulanan

Mengukur arus bocor (≤
2 500µA)

Mengukur tahanan kabel

3 pembumian (≤ 0.2Ω)

Paraf user

Paraf petugas
 CEKLIS ALAT PEMELIHARAAN MEDIS Periode: 2009
No. : IPS-MNP/CKL/08
Nama alat : ECG Merk/ type :
Lokasi : Kode :

NO. PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Bulanan:
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Bersihkan elektroda, pastikan bersih dan
berfungsi baikbaik
3 Cek pulsa 1 mV test (pastikan tepat)

3 Bulanan:
1 Lakukan ceklis bulanan
2 Cek tombol/ switch (berfungsi baik)
3 Cek baterai (ganti bila perlu)
4 Cek & bersihkan fiting dan konektor semua
hubungan listrik (bersih dan berfungsi baik)
5 Cek kecepatan kertas dan ketajaman rekaman
(berfungsi normal)
6 Melumasi roda gigi dan motor roll kertas

Tahunan:
1 Lakukan ceklis 3 bulanan
2 Mengukur arus bocor (≤ 500µA)
3 Mengukur tahanan kabel pembumian (≤ 0.2Ω)
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode: 2017

No. : 03 Merk/ Type :

Nama alat : Timbangan Dewasa Kode :
Lokasi : Ruang No. seri :

NO. RUANG ITEM YANG DICEK PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Ruang Periksa Cek dan bersihkan seluruh bagian alat 1 bulan
2 Ruang Gigi Cek fungsi/ kondisi
3 Ruang KIA
4 Ruang KB
5 Ruang B Merokok

Paraf petugas
Paraf pengawas
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode: 2017

No. : 04 Merk/ Type :

Nama alat : Sterilisator Elektromag Kode :
Lokasi : Ruang Steril No. seri :

NO. RUANG ITEM YANG DICEK PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Ruang Steril Cek dan bersihkan seluruh bagian alat 1 bulan
Cek fungsi/ kondisi
Cek stop kontak dan kabel
Cek lampu kontrol
Cek vius

Paraf petugas
Paraf pengawas
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode: 2017

No. : 05 Merk/ Type :

Nama alat : Alat Periksa Darah Kode :
Lokasi : Ruang Laboratorium No. seri :

NO. RUANG ITEM YANG DICEK PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Ruang Laboratorium Cek dan bersihkan seluruh bagian alat 1 bulan
Cek fungsi/ kondisi kabel
Cek stop kontak
Cek lampu kontrol
Cek fungsi saluran slang air

Paraf petugas
Paraf pengawas
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode: 2017

No. : 06 Merk/ Type :

Nama alat : Dental Unit Kode :
Lokasi : Ruang Gigi No. seri :

NO. RUANG ITEM YANG DICEK PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Ruang Gigi Cek dan bersihkan seluruh bagian alat 1 bulan
Cek funngsi/ kondisi kabel
Cek stop kontak
Cek minyak bur 1 minggu
Cek fungsi motor penggerak naik, turun, rebah dan tegak
Cek fungsi kecepatan boor, kecepatan tinggi dan rendah
Cek fungsi saluran pipa untuk spitun dan air kumur
Cek Kondisi selang dan lampu
Cek bak spitun dan suction
cek x-ray viuwer

Paraf petugas
Paraf pengawas
 CEKLIS PEMELIHARAAN ALAT MEDIS Periode:

No. : Merk/ Type :

Nama alat : Tensimeter Kode :
Lokasi : No. seri :

NO. RUANG ITEM YANG DICEK PERIODE CEK TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Ruang Periksa Cek dan bersihkan seluruh bagian alat 1 Tahun
2 Ruang Gigi Cek penutup air raksa, pastikan tidak ada kebocoran
3 Ruang KIA Lakukan uji kinerja alat, pastikan semua sistem berfungsi baik
4 Ruang KB Cek manset, ganti bila perlu
5 Ruang B Merokok Cek tubing konektor, ganti bila perlu
Cek bola tensi, ganti bila perlu
Bersihkan air raksa, tambah bila perlu

Paraf petugas
Paraf pengawas