Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PEMERIKSAAN KENDARAAN PENGANGKUT

MATERIAL NORMAL DAN BAHAN BERBAHAYA (**)

Nopol. Kendaraaan : Nama Pelanggan / Customer :


No. Tangki : Klasifikasi SHE-class product :
No DO / Exit Note : Tiba di : tgl jam
Nama Pengemudi : Keluar dari : tgl jam
Jasa Angkutan : Telp. Jasa Angkutan :

Keterangan : Kolom diisi dengan tanda :


1 Kolom 1, diisi oleh pengemudi V Ada / Layak / Lengkap (nilai 100%)
2 Kolom 2, diisi oleh petugas safety R Kurang layak / Tidak lengkap (nilai 50%)
X Tidak ada / Tidak layak (nilai 0%)

A. Dokumen 1 2 C. Alat-Alat Keselamatan Kerja 1 2

1. STNK 1. Kotak + obat-obat P3K


2. Buku KIR 2. Traffic cone/Segitiga pengaman
3. SIM 3. Senter
4. Emergency Response Plan 4. Tali pengaman/bending
untuk transportasi 5. Pengganjal roda (2 buah)
6. Pemadam kebakaran
** Untuk Bahan Berbahaya (**) 7. Karung pasir 2 kg
5. Petunjuk darurat transportasi darat
** Untuk Bahan Berbahaya (**)
B. Keadaan Kendaraan 8. Sarung tangan karet (2 pasang)
9. Pelindung muka
1. Kebersihan (Fullmask+Cartridge) 2 buah
2. Fungsi sistem rem 10. Cadangan air bersih
3. Semua lampu menyala -/+ 25 liter
(termasuk lampu peringatan) 11. Helm 2 buah
4. Semua ban harus dalam keadaan baik, 12. Sepatu safety (2 pasang)
termasuk ban cadangan (tidak gundul)
5. Fungsi rem tangan
6. Tekanan udara ban max. 120 psi
(uk. 1000)
7. Dongkrak, tool kit
8. Fungsi Twist-lock (Trailer bed)
9. Lending Leg
10. Fungsi Tachometer

** Untuk Bahan Berbahaya (**)


11. Plakat tanda bahan berbahaya harus
terpasang
12. Battery Breaker

Diperiksa oleh Diketahui Diketahui

( ) ( ) ( )
Safety Security APA
Tgl. Tgl. Tgl.

Anda mungkin juga menyukai