Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/04

LAPORAN Revisi 00
PEMERIKSAAN
Tanggal Terbit 07 Juli 2010
KENDARAAN
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 1/4

Lokasi :
Tanggal Pemeriksaan :
I. DATA KENDARAAN
No. Plat Polisi Isi Cylinder/Kapasitas Mesin
Merk/Type Warna Kendaraan
Jenis/Model BBM
Tahun Pembuatan No. Mesin
Tahun Perakitan No. Rangka

II. SURAT KENDARAAN

ADA TIDAK KETERANGAN
No. STNK
Buku Uji Kendaraan
Izin Angkut Barang
Pass gate/Izin Security
BPKB
III. DATA PEMILIK DAN PENGEMUDI KENDARAAN
Perusahaan Pemilik Kendaraan :
Nama Pengemudi :
No. SIM :
No. KTP :
No. IMKP :
Alamat :
IV. DATA FISIK KENDARAAN
A. KENDARAAN RINGAN
KEBERADAAN KONDISI
No PERALATAN ADA TIDAK BAIK TIDAK KETERANGAN
1 BAN
2 REM DAN OLI REM
3 STEERING
4 ACCU
5 LAMPU UTAMA
6 LAMPU BELAKANG
7 LAMPU SINYAL
8 SINYAL MUNDUR
9 PENGHAPUS KACA
10 KACA SPION
11 KLAKSON
12 SABUK KESELAMATAN
13 INSTRUMENT
14 SISTEM TEKANAN ANGIN
15 KNALPOT
16 APAR
17 KOTAK P3K
18 SEGITIGA PENGAMAN
19 GANJAL RODA
20 DONGKRAK
21 KUNCI-KUNCI (TOOL KIT)
22 BAN CADANGAN
23 OLI MESIN
24 AIR RADIATOR
Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/04
LAPORAN Revisi 00
PEMERIKSAAN
KENDARAAN Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 2/4

B KENDARAAN ANGKUTAN BERAT

KEBERADAAN KONDISI
No PERALATAN KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK TIDAK
1 a. REM KAKI
Rem Depan
Rem Belakang
b. REM TANGAN
c. Tutup Tab. Minyak Rem
2 SISTEM KEMUDI
Power Steering/Bukan
Power Steering
3 RODA/BAN KENDARAAN
a. Radial
Kiri/Kanan Depan
Kiri/Kanan Belakang
Ban Serep
b. GRIP
Kiri/Kanan Depan
Kiri/Kanan Belakang
Ban Serep
4 ELEKTRIK PANEL SISTEM
a. LAMPU
Lampu besar kiri/kanan
Lampu Dim
Lampu kecil kiri/kanan depan
Lampu kecil kiri/kanan belakang
Lampu Sign kiri/kanan depan
Lampu Sign kiri/kanan belakang
Lampu Fender depan/belakang
Lampu Rem kiri/kanan belakang
Lampu mundur kanan belakang
Lampu Cabin Pengemudi
b. LAMPU PANEL INSTRUMENT
Lampu Spedo meter
Lampu Ampere meter
Lampu Temperatur meter
Lampu RPM meter
c. SEKERING
Tutup Sekering
d. KLAKSON
e. SIRINE
f. PEMBERSIH KACA
Kipas hujan kiri/kanan depan
Kipas hujan belakang
 Pompa kipas hujan depan
Pompa kipas hujan belakang
g. AIR CONDITIONER
h. BATTERY
Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/04
LAPORAN Revisi 00
PEMERIKSAAN
KENDARAAN Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 3/4

KEBERADAAN KONDISI
No PERALATAN KETERANGAN
ADA TIDAK BAIK TIDAK
i. STATER
j. DINAMO CHARGE

5 PERLENGKAPAN SAFETY
KENDARAAN
Sit Belt
Segitiga Pengaman
Ganjal Ban
Bendera Merah
Obat P3K
Pagar Keamanan
APAR Mobil
Tutup Pengaman arus battery
Pengaman kipas pompa radiator
Dongkrak
Accu
Tali/Tali baja penarik
6 PELENGKAP KENDARAAN
Kunci Roda
Kaca Spion kiri/kanan
Kaca Spion cabin
Kaca pintu depan kiri/kanan
Kaca pintu belakang
Kaca depan
Kaca pintu kabin penumpang
Pintu angin kiri/kanan
Pintu depan kiri/kanan
Pintu tengah kiri/kanan
Pintu Belakang
Jok Depan
Jok Tengah/penumpang
Tutup BBM
Dudukan & Ikatan rak battery
Tanduk Mobil
Shock absorber kiri/kanan depan
Shock absorber kiri/kanan
belakang
Teed Rod kiri/kanan
Knalpot
Tangki BBM
Lampu Senter
 7 LAIN-LAIN

Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/04

LAPORAN Revisi 00
PEMERIKSAAN
KENDARAAN Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 4/4

V. REKOMENDASI

VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan, disimpulkan sebagai berikut: *)
1. Kendaraan LAIK Operasi
2. Kendaraan LAIK Operasi dengan ketentuan dilakukan perbaikan sesuai dengan buti V di atas.
3. Kendaraan tidak LAIK Operasi

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

Apabila yang dilakukan adalah kendaraan ringan maka yang diisi hanya point data fisik kendaraan "A",
sedangkan apabila yang dilakukan pemeriksaan adalah kendaraan berat maka yang diisi hanya data fisik
kendaraan "B".

VII. TIM PEMERIKSA

NO NAMA NO. PEKERJA BAGIAN TANDA TANGAN