Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/06

Revisi 00
LAPORAN INSPEKSI FORKLIFT
Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 1/5

Lokasi/ Tempat Pemeriksaan :

Tanggal Pemeriksaan :

I. DATA FORKLIFT
DATA UMUM
Nama Equipment : Tipe/ Kapasitas Mak:
Pemilik Equipment : Brand/Manufacture :
No. Item : Dimensi (Fork) :
Tahun Pembuatan : Crane Class :
Tahun Perakitan :

DOKUMEN
Nama Dokumen Ada Tidak Keterangan
BPKB
STNK
Sertifikat Forklif
(Migas)
Manual Book Operasional
Laporan Inspeksi Sebelumnya

ENGINE

Brand/Manufacturer : Jumlah Silinder :

Model No. : Voltage/Current :

Seria No. : Freq/Phase :

II. PEMERIKSAAN FORKLIFT

Check Fisik Kondisi
NO. PERALATAN INSPEKSI Keterangan
Ada Tidak Baik Tidak
1 LOAD LIFTING
1.1 Mast
Kepala Tiang (Upright) Korosi, retak, bengkok
Batang Utama (Mast) Korosi, retak, bengkok
Rangka Penguat (Stiffener) Korosi, retak, bengkok
Sambungan (Splices) Aus, retak, bengkok
1.2 Carrier
Batang Utama (Main Frame) Korosi, retak, bengkok
Rangka Penguat (Stiffener) Korosi, retak, bengkok
Rantai (Chain) Longgar,retak,bengkok
Sproket (Sprocket) Longgar, aus, bengkok
 Engsel, Pin (Hinge/Pin) Longgar,retak,bengkok

Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/06

Revisi 00
LAPORAN INSPEKSI FORKLIFT
Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 2/5

Check Fisik Kondisi

NO. PERALATAN INSPEKSI Keterangan
Ada Tidak Baik Tidak
1.3 Lift Cylinder

Lengan Mendatar Korosi, retak, bengkok

(Horizontal Arm)
Selongsong Lengan (Arm Korosi, retak, bengkok
Box)
Pendongkrang Hidrolik (Hyd. Aus, bengkok, adjust
Jack)
Alas (Shoes/Pad) Aus, bengkok, adjust
1.4 Counterweight
Beban (Counter weight)
Penyangga (Support)
Pengikat (Bolting)
1.5 Fork
Garpu (Fork) Korosi, retak, bengkok
Sambungan Pengikat Korosi, retak, bengkok
(Bracket)
Sambungan Las (Welding) Korosi, retak, bengkok
Pengunci (Lock) Longgar,retak,bengkok
2 TRAVELLING MECHANISM
Chasis (Chassis/Car Body) Korosi,retak, bengkok
Roda Depan (Front Wheel) Aus, tekanan, adjust
Roda Pengikut/ Tengah (Non Aus, tekanan, adjust
Driven Wheel
Roda Belakang (Drive Aus, tekanan, adjust
Wheel)
Gardan (Differential) Korosi, retak, bengkok
Sambungan Pengikat, Baut Longgar,retak,bengkok
(Bracket, Bolt)
Rem (Travelling Brake) Aus, Adjust
3 PRIME MOVER
3.1 ENGINE
Rumah Mesin (Engine
Housing) Korosi, retak, bengkok
Badan Mesin (Engine Block) Kotor, bocor, bengkok
Dudukan Mesin (Engine
Mounting) Layak, aus, bengkok
Pembautan (Bolting) Korosi, longgar
3.2 Cooling/Lubricant
Radiator Level, kontaminasi
Pelindung (Safety Guard) Fit, bengkok, safety
Kipas & Tali (Fan & Belt) Tension, aus, safety
 Selang Air (Water Hose) Kontaminasi, safety
Tutup Pengisi (Cap) Fit, kebocoran
Pelumasan (Lubrication) Level, kontaminasi
Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/06
Revisi 00
LAPORAN INSPEKSI FORKLIFT
Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 3/5

Check Fisik Kondisi

NO. PERALATAN INSPEKSI Keterangan
Ada Tidak Baik Tidak
3.3 FUEL SYSTEM
Bahan Bakar (Fuel) Kontaminasi
Tangki B. Bakar (Fuel Tank) Penyok, bocor
Pompa B. Bakar (Fuel Pump) Kotor, bocor, aus
Saluran B. Bakar (Fuel Line) Buntu, bocor, aus
Pembersih Udara (Air Buntu, bocor, aus
Cleaner)
Manifold Bocor, aus, safety
Knalpot, Anti Api (Muffler, Bocor, aus, safety
Spark Arrestor)
4 ELECTRICAL SYSTEM
Sistem Kabel Kabin (Cabin Buruk, function
Wiring System)
Sistem Kabel Lampu Buruk, function
(Lighting System)
Sistem Kabel Aki (Battery Buruk, function
Wiring System)
Sistem Kabel Mesin (Engine Buruk, function
Wiring System)
Saklar/Kontaktor Buruk, function
(Switch/Contactor)
Sistem Pengaman (Main Buruk, function
Breaker)
Sistem Pembumian Buruk, function
(Grounding System)
Level, sambungan,
Baterai (Battery) ujung hub
Layak, sambungan,
Stater Listrik (Motor Stater) function

5 HYDRAULIC SYSTEM
Pompa (Hydraulic Pump)
Pengumpul (Hydraulic Accumulator)
Katub Kendali (Control Valve)
Katub Pembagi (Three Way Valve)
Swievel Pusat (Center Valve)
Saluran Hidrolik
- Mengangkat
- Membalik
Katub-katub
- Mengangkat
- Membalik
Silinder Hidrolik
 - Mengangkat
- Membalik

Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/06

Revisi 00
LAPORAN INSPEKSI FORKLIFT
Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 4/5

Check Fisik Kondisi

NO. PERALATAN INSPEKSI Keterangan
Ada Tidak Baik Tidak
6 AIR/PNEUMATIC SYSTEM
Kompresor (Compressor
Unit) Kontaminasi, bocor
Saluran Udara (Air Line) Koyak, aus, bocor
Fiting (Fitting) Bengkok, aus, bocor
Katup Kendali (Control
Valve)
Tangki Penimbun (Air Bengkok, bocor
Receiver Tank) Kontaminasi, bocor
Katup Pengaman (Pressure
Safety Valve) Adjust, function
Tangki Udara (Accumulator) Bocor, safety
Pompa (Charging Pump) Function
7 DRIVING CABIN
7.1 Structure
Rangka Dinding (Cabin Wall
Frame) Korosi, retak, penyok
Korosi, retak, penyok,
Kursi, Penguat (Seat Bracket) layak
Korosi, retak, penyok,
Lantai (Platform, Floor) layak
Korosi, retak, penyok,
Tangga (Ladder) layak
7.2 Control Unit
Kemudi (Wheel)
Tuas, Pedal, Kenop (Joystick, Function, layak
Pedal, Push Button) Function, layak
- Memutar Function, layak
- Gas (Throtle) Function, layak
- Rem (Brake) Function, layak
- Rem Parkir (Parking Brake) Function, layak
- Pasneling (Transmission) Function, layak
- Kopling (Coupling) Function, layak
Tek. Pelumas (Lubricant Function
Gauge)
Tek. Udara (Air Pressure Function
Gauge)
Amper, Tegangan (Ampere, Function
Voltmeter)
Suhu Mesin (Engine Function
Temperature Gauge)
Putaran Mesin Function
(Tachnometer)
 Kecepatan Jalan Function
(Speedometer)
Tek. Hidrolik (Hydraulic Function
Pressure Gauge)

Nomor Dokumen NYT-F-OPR-P-01/06

Revisi 00
LAPORAN INSPEKSI FORKLIFT
Tanggal Terbit 07 Juli 2010
PT. NANA YAMANO TECHNIK Halaman 5/5

Check Fisik Kondisi

NO. PERALATAN INSPEKSI Keterangan
Ada Tidak Baik Tidak
8 SAFETY DEVICE
Indikator Level (Level Gauge) Function

Indikator Sudut (Angle Function

Indicator)
Tek. Hidrolik (Hydraulic Function
Pressure Gauge)

Tabel Beban (Load Chart) Tersedia

Penunjuk Beban (Load Function, akurat

Indicator)
Kunci Darurat (Emergency Function
Shutdown)
APAR (Portable Fire Kadaluarsa, Inspeksi
Extinguisher)

III. REKOMENDASI

IV. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan, disimpulkan bahwa sebagai berikut: *)
1. Forklif LAIK Operasi.
2. Forklif LAIK Operasi dengan ketentuan dilakukan perbaikan sesuai butir III di atas.
3. Forklif TIDAK LAIK Operasi.

V. TIMPEMERIKSA
NO. NAMA NO. PEKERJA BAGIAN TANDA TANGAN