Judul Dokumen: Revisi : 00

Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-02 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR CRANE

Daftar Pemeriksaan Keselamatan Untuk Crane

Date of Inspection Project

: :
Tangal Pemeriksaan Proyek
Location of Inspection Identification Number
: :
Lokasi Pemeriksaan Nomor Identifikasi
Owner SWL
: :
Pemilik Beban Kerja Aman
Type of Crane
:
Jenis Kren

Rejected
Items to Check Remarks

Good
S/No NA
(Pemeriksaan) (Keterangan-keterangan)

Operator certificate
1
(Sertifikat operator / Surat Ijin Operator (SIO))
Third party certificate (load test)
2
Sertifikat dari pihak ketiga (pengujian beban)
Wiper
3
Penyapu
Horn
4
Klakson
Emergency Shut Down system
5
Sistim saklar darurat
Hydraulic system and hose condition
6
Sistim hidrolik dan kondisi selangnya
Leveling Indicator Devices
7
Alat penunjuk kemiringan kren
Lightings
8
Lampu-lampu
Boom Angle Indicator
9
Alat penunjuk kemiringan boom
Safety sign (at counter weight) (English & Bahasa)
10 Rambu keselamatan (pada bobot pengimbang) (dalam bahasa
Inggris & Indonesia)
Swing alarm
11
Alaram swing
Cabin condition
12
Kondisi kabin
Load indicator
13
Indikator beban
Limit switch
14
Saklar terbatas
Safety latch
15
Palang keselamatan
Battery connection and protective cover
16
Sambungan batere dan tutup pelindungnya
Engine and fuel system (leaks)
17
Mesin dan sistim bahan bakar (kebocoran)
Tires / tracks condition
18
Kondisi ban / jalar
Insulation of exhaust
19
Isolasi dari saluran pembuangan
Electrical cable connection, isolation
20
Isolasi, sambungan kabel elektrik
Load chart (in English / Indonesia)
21
Tabel beban (dalam bahasa Inggris / Indonesia)
SWL, radius, boom length (clearly marked)
22
SWL, jangkauan, panjang boom (ditandai dengan jelas)
 Judul Dokumen: Revisi : 00
Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-02 2 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR CRANE

Daftar Pemeriksaan Keselamatan Untuk Crane

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Rejected
Items to Check Remarks

Good
S/No NA
(Pemeriksaan) (Keterangan-keterangan)

Colour code
23
Kode warna
Maintenance log book
24
Buku catatan pemeliharaan
Daily Log book
25
Buku Catatan Harian
O&M Maintenance Sticker
26
Stiker perawatan O&M
Wire rope condition (socket & clips)
27
Kondisi tali kawat (slip & soket)
Outrigger function
28
Fungsi outrigger
First aid kit
29
Perlengkapan P3K
Fire extinguisher
30
Pemadam api

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA(Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Comments / Recommendations
Komentar / Rekomendasi

Inspected By Witnessed By Acknowledged by Supervisor

Diperiksa Oleh Disaksikan Oleh Diketahui Oleh Supervisor

Rigger Safety Officer Production Rep.