Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE
LOGO PERUSAHAAN
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-24 1 of 1

DAFTAR PEMERIKSAAN KENDARAAN

Jenis Kendaraan : Tanggal :

No. Polisi : Pengemudi :
Service Terakhir : Lokasi :

PEMERIKSAAN *
Apakah peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik
NO PERALATAN dan berfungsi dengan benar
Bagus Kurang Tidak
Sekali Bagus Bagus Tidak Ada
1 Ban
2 Rem & Oli Rem
3 Steering
4 Accu
5 Lampu Utama
6 Lampu Belakang
7 Lampu Sinyal
8 Sinyal Mundur
9 Penghapus Kaca
10 Kaca Spion
11 Klakson
12 Sabuk Keselamatan
13 Instrument
14 Sistem Tekanan Angin
15 Knalpot
16 Racun Api
17 Kotak P3K
18 Segi Tiga Pengaman
19 Ganjal Roda
20 Dongkrak
21 Kunci-kunci (Tool Kit)
22 Ban Cadangan
23 Oli Mesin
24 Air Radiator

* Berilah tanda (v) pada keterangan pemeriksaan yang dipilih.

Rekomendasi :

Diperiksa Oleh: Diketahui Oleh: