Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE
LOGO PERUSAHAAN
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-01 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR AIR COMPRESSORS

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK KOMPRESOR UDARA
Date of Inspection Project Owner
Tanggal Pemeriksaan
:
Proyek
:
Pemilik
:

Air Relieve Signs of

Machine Emergency Pressure Whip Electrical Fire Extinguisher
Valve? Leaks / Spills?
Condition? Switch? Gouge Safety Check? System Present?
Expiry Date Katup Tanda-tanda
Kondisi Saklar Pangukur Valves? Pengaman Sistem Tersedia
Of Inspection Pelepasan Kebocoran/
Location Serial Number Mesin? Darurat? Tekanan Selang? Kelistrikan Pemadam Api? Remarks
No Tanggal Habis Udara? Tumpahan?
Lokasi Nomor Seri Peralatan Keterangan
Waktu

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected

Rejected
Good

Good

Good

Good

Good

Good

Good

Good

Good
Pemeriksaan
NA NA NA NA NA NA

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA(Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

Inspected by / Diperiksa oleh Acknowledged by Supervisor / Diketahui oleh Supervisor

Name (Nama) : Name (Nama) :

Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :

Sign (Tanda Tangan) : Sign (Tanda Tangan) :