No.

Dokumen Form - 035 - Forklift Pre-Operational Inspection

PEMERIKSAAN FORKLIFT SEBELUM OPERASI Tanggal terbit 12-Dec-19
No./Tgl revisi 0
FORKLIFT PRE-OPERATIONAL INSPECTION Bagian/Departemen Safety & Security / EHSS

Nomer Police Kendaraan / Code Alat Bergerak: GG-03 Lokasi Kerja / Stand By: GUDANG STOCK

ITEM-ITEM YANG DIPERIKSA HARIAN Tgl / Bln

No dd / mm
Items to be inspectted daily Jam Hour
1 Kerusakan Hari Sebelumnya / Previous day damage
2 Tetesan Oli yang terlihat / Visible oil droplets
3 Mast, Rantai, Baut Pengikat / Mast, chain, binding bolt
4 Garpu, Backrest, Carriage / Fork, Backrest, Carriage
5 Selang & Sambungan Hidrolik / Hose & Hydraulic Joints
6 Ban, Roda, Baut Roda, Poros / Tire, wheels, bolt wheel, shaft
7 Kursi & Sabuk Pengaman / Seatbelt & Seat
8 Stang Kemudi / Steering wheel
9 Rem jalan & Rem Parkir / Road Brake & Parking brake
10 Tuas kontrol / Control lever
Lampu depan, rem, sein, belakang, mundur / Headlights,
11 brakes, sein, rear, backward
12 Lampu strobe / Strobe light
13 Klakson / Horn
14 Tingkat Air Aki / Battery level
15 Sambungan Kabel-kabel Listrik / Cable Connection-Power cord
16 Keamanan Aki / Battery Safety
17 Alat pemadam Api / Fire extinguishers
18 Kebersihan Keseluruhan / Overall cleanliness

Nama & Paraf Operator

CATATAN KERUSAKAN / Item Demage Tgl / Bln Nama Operator

Cara Pengisian: NO. Record dd / mm / Driver TINDAKAN / Action

Beri tanda ( √ ) bila baik kondisinya / Mark ( √ ) if Good condition.

Beri tanda ( X ) bila Rusak kondisinya / Mark ( X ) if Broken condition.
Beri ( N/A ) bila tidak belaku / N/A for items Not Applicable.

CATATAN:
1. Jangan gunakan Forfklift jika ada kerusakan yang belum diperbaiki / Do not use Forfklift if there is damage that has not been repaired.
2. Jika Forklift dalam kondisi tidak baik segera laporkan ke Safety Officer dan diteruskan Cordinator Area untuk segera membuat laporan kerusakan agar supaya ditindak lanjuti untuk diperbaiki.
If Forklift is not well reported to Safety Officer and forwarded Cordinator Area to immediately make a crash report in order to be acted upon to be repaired.
3. Checklist ini diisi setiap hari dan disimpan untuk arsip setidaknya selama satu tahun / This Checklist is filled daily and saved for the archive for at least one year.