Location :
Department :
Priode Tahun :
keadaan darurat"
Kebersihan Pintu
Alarm Berfungsi
Keterangan
menyala
Tanggal
tutup)
Bulan
TTD
Di Periksa Oleh 1 2 3 4 5 6 7
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Agt
Sep
Okt
Nov
Des
NB : √ = Baik X = Rusak
5
6
Dilarang digunakan,
Kecuali dalam keadaan
darurat
1
7