Location (Warehouse) :
No. Reg. First Aid Kits :
Month & Years :
Name First Aider : 1.
2
3.
Apakah kecelakaannya
Jumlah disebabkan pekerjaan Nama
Penyebab Obat yang
Tanggal Nama Lokasi kerja Kegiatan Kerja Keluhan / Cidera obat yang Pemberi Keterangan
Cidera Diberikan
diberikan Obat
Ya Tidak
..............., .................2020
Penanggung jawab Kotak P3K
(...................................)