FORM INSPEKSI APD (PPE)

Proyek: Paket 14. Painan Kambang (WINRIP)

Lokasi : Tanggal :
Pekerjaan :
Pemakaian Kondisi
No. Item Yang DI Inspeksi Jumlah
Ya Tidak Bagus Rusak
1 Pelindung Mata/Safety Goggles
2 Sepatu karet/Boots
3 Sepatu Keselamatan/Safety Shoes
4 Helm Keselamatan/Safety Helmet
5 Pelindung Tangan/Safety Hand Gloves
6 Pelindung Telinga/Safety Ear Plug
7 Pelindung Pernafasan/Masks
8 Sabuk Keselamatan/Full Body Harness
9 Pakaian Kerja/Ware Pack
10 Pemadam Api Ringan/Fire Extinghuiser
11 P3K/Fist Aid Kit
12 Tandu/Strecther
13

Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh :

Nama : Nama :

PERMINTAAN TINDAK LANJUT (For Inspector)

Komentar Checklist (√) Alasan

Permintaan / Saran Perbaikan

Peringatan Pelanggaran

Perintah Penghentian Pekerjaan

Keterangan