No.

Dokumen :FR/WJA-PP-003/08/00
PT. WIRANA JAYATAMA ABADI Tgl.Terbit :7 MEI 2013
No.Revisi :0
FORM SERVICE UNIT Halaman : 1 dari 1

UNIT : MEKANIK PARAF

MERK / TYPE :
PROYEK : PEMBANTU MEKANIK PARAF
KLIEN :
JENIS SERVICE : KOORD LAPANGAN / PENGAWAS PARAF
TANGGAL :

CATATAN PERJALANAN KENDARAAN PESAWAT KEND. UMUM MOBIL DINAS

TUJUAN JAM PERJALANAN

TANGGAL KETERANGAN
DARI KE BERANGKAT TIBA

PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

TANGGAL JAM KERJA JENIS PEKERJAAN URAIAN PEKERJAAN

SPARE PART YANG DIGUNAKAN

NO URAIAN PART NO / MERK - TYPE JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CATATAN KERUSAKAN LAINNYA

 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : BACKHOE LOADER
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Oli Transmisi
5 Air Separator ( Buang )
6 Filter Udara
7 Kondisi Ban
8 Tekanan Udara Ban
9 Baut Roda
10 Air Batere
11 Minyak Rem
12 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
13 Fungsi Sabuk Keselamatan
14 Kondisi Mesin
15 Fungsi Panel Instrumen
16 Fungsi Klakson & Backup Alarm
17 Fungsi Pengereman
18 Fungsi Rem Parkir
19 Lampu Indikator Belakang
20 Lampu Indikator Depan
21 Lampu Rem
22 Lampu Emergency Lainnya
23 Lampu Utama Depan
24 Perlengkapan Keselamatan Kerja
25 Tabung Pemadam Kebakaran
26 Segitiga Pengaman dan P3K
27 Grease ( Pelumasan )
- Backhoe Boom, Stick, Bucket
- Loader Bucket
- Bearing Kingpen Depan
- Stabilizer
- Swing Frame
- Axle Universal Joint Depan
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
SUPORT DRILLING ACTIVITY Supervisor HSE Officer
SUPORT NORTH PROJECT
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
PRE USE INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : EXCAVATOR
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Oli Transmisi
5 Air Separator ( Buang )
6 Filter Udara
7 Air Batere
8 Kondisi Track
9 Kekencangan Track
10 Undercarriage
11 Kaca Kabin ( Depan, Samping, Belakang )
12 Fungsi Sabuk Keselamatan
13 Kondisi Mesin
14 Fungsi Panel Instrumen
15 Fungsi Klakson, Backup Alarm, Alarm Jalan
16 Lampu Utama Depan ( jika ada )
17 Perlengkapan Keselamatan Kerja
18 Tabung Pemadam Kebakaran
19 Segitiga Pengaman dan P3K
20 Grease ( Pelumasan )
- Pen Boom, Bucket dan fitting
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
SUPPORT AT NORTH PROJECT Supervisor HSE Officer
SUPPORT AT NORTH PROJECT
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : EXCAVATOR LONG ARM
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Oli Transmisi
5 Air Separator ( Buang )
6 Filter Udara
7 Air Batere
8 Kondisi Track
9 Kekencangan Track
10 Undercarriage
11 Kaca Kabin ( Depan, Samping, Belakang )
12 Fungsi Sabuk Keselamatan
13 Kondisi Mesin
14 Fungsi Panel Instrumen
15 Fungsi Klakson, Backup Alarm, Alarm Jalan
16 Lampu Utama Depan ( jika ada )
17 Perlengkapan Keselamatan Kerja
18 Tabung Pemadam Kebakaran
19 Segitiga Pengaman dan P3K
20 Grease ( Pelumasan )
- Pen Boom, Bucket dan fitting
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
SUPPORT DRILLING ACTIVITY Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : DUMP TRUCK
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Fungsi Pompa PTO
23 Lampu Indikator Belakang
24 Lampu Indikator Depan
25 Lampu Rem
26 Lampu Emergency Lainnya
27 Lampu Utama Depan
28 Perlengkapan Keselamatan Kerja
29 Tabung Pemadam Kebakaran
30 Segitiga Pengaman dan P3K
31 Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
SUPPORT DRILLING ACTIVITY Supervisor HSE Officer
SUPPORT NORTH PROJECT
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : CRANE
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Lampu Indikator Belakang
23 Lampu Indikator Depan
24 Lampu Rem
25 Lampu Emergency Lainnya
26 Lampu Utama Depan
27 Perlengkapan Keselamatan Kerja
28 Tabung Pemadam Kebakaran
29 Segitiga Pengaman dan P3K
Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
STAND BY AT AWI # 2 Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 2 of 2

TANGGAL : 0
OPERATOR : PARAF
UNIT : CRANE
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF
CLIENT :

STATUS STATUS
NO U R A I A N NO U R A I A N
OK Not OK OK Not OK
I PUMP DRIVE SYSTEM VI HYDRAULIC DEVICES
1 Control Levers and Switches 1 Control Valve
2 PTO ( Power Take Off ) 2 Clutch Valve
3 Propeller Shaft 3 Relief Valve
II HYDRAULIC PRESSURE 4 Master Cylinder
GENERATING SYSTEM 5 Hose Inline
1 Hydraulic Oil Tank VII CRANE CONTROLS, INSTRUMENTS,
2 Hydraulic Pump SAFETY DEVICES
III BOOM SWING SYSTEM 1 Pressure Gauges
1 Swing Table 2 Control Levers and Pedals
2 Speed Reducer and Swing Bearing 3 Work Lamps
3 Brake 4 Boom Top Lamp
4 Rotary Joint 5 Wipers ( windshield, roof window )
IV BOOM ELEVATING SYSTEM 6 Room Lamp
1 Elevating Cylinder 7 Buzzer
2 Counterbalance Valve 8 Automatic Moment Limiter / Alarm
3 Boom 9 Overwind Cutout Devices
4 Telescopic Cylinder 10 Angle meter
5 Telescopic Rope 11 Cab
6 Jib 12 Starter Switch
7 Single Top VIII OUTRIGGER SYSTEM
8 Anti two block 1 Jack
V WINCHES 2 Outrigger Box, Beam,
1 Hydraulic Motor Extension Cylinder
2 Speed Reducer 3 Control Valve
3 Clutches 4 Level Gauge
4 Brakes IX MISCELLANEOUS
5 Counterbalance Valve 1 Frame
6 Drum Locking Devices 2 Accessories
7 Drums
8 Hooks and Sheaves
9 Winch Rope
10 Hook Safety Latch

CATATAN : Mengetahui,
STAND BY AT AWI# 2 Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : BOOM TRUCK
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Lampu Indikator Belakang
23 Lampu Indikator Depan
24 Lampu Rem
25 Lampu Emergency Lainnya
26 Lampu Utama Depan
27 Perlengkapan Keselamatan Kerja
28 Tabung Pemadam Kebakaran
29 Segitiga Pengaman dan P3K
Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 2 of 2

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF
UNIT : BOOM TRUCK
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF
CLIENT :

STATUS STATUS
NO U R A I A N NO U R A I A N
OK Not OK OK Not OK
I PUMP DRIVE SYSTEM V HYDRAULIC DEVICES
1 PTO ( Power Take Off ) 1 Control Valve
2 Relief Valve

II HYDRAULIC PRESSURE
GENERATING SYSTEM VI CRANE CONTROLS, INSTRUMENTS,
1 Hydraulic Oil Tank SAFETY DEVICES
2 Hydraulic Pump 1 Boom Top Lamp
3 Hose Inline

III BOOM ELEVATING SYSTEM VII OUTRIGGER SYSTEM

1 Boom 1 Jack
2 Outrigger Box, Beam,
Extension Cylinder
IV WINCHES 3 Control Valve
1 Hydraulic Motor

VIII MISCELLANEOUS
1 Frame
2 Accessories

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
PRE USE INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : VIBRO ROLLER
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Oli Transmisi
5 Air Separator ( Buang )
6 Filter Udara
7 Kondisi Ban
8 Tekanan Udara Ban
9 Air Batere
10 Fungsi Sabuk Keselamatan
11 Kondisi Mesin
12 Fungsi Sistem Penggetar ( Vibrator )
13 Fungsi Panel Instrumen
14 Fungsi Klakson & Backup Alarm
15 Fungsi Panel Instrumen
16 Fungsi Rem Parkir
17 Perlengkapan Keselamatan Kerja
18 Tabung Pemadam Kebakaran
19 Segitiga Pengaman dan P3K
20 Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT :
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Filter Udara
4 Kondisi Ban
5 Tekanan Udara Ban
6 Baut Roda
7 Air Batere
8 Minyak Rem
9 Minyak Power Steering
10 Fungsi Steering
11 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
12 Kaca Spion
13 Fungsi Sabuk Keselamatan
14 Kondisi Kabin ( Kebersihan )
15 Kondisi Mesin
16 Fungsi Panel Instrumen
17 Fungsi Klakson & Backup Alarm
18 Fungsi Pengereman
19 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
20 Fungsi Rem Parkir
21 Lampu Indikator Belakang
22 Lampu Indikator Depan
23 Lampu Rem
24 Lampu Emergency
25 Lampu Utama Depan
26 Perlengkapan Keselamatan Kerja
27 Tabung Pemadam Kebakaran
28 Segitiga Pengaman dan P3K
29 Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
SUPPORT AT NORTH PROJECT Supervisor HSE Officer
SUPPORT AT NORTH PROJECT
 GARAWANGI AND SUNYARAGI OFFTAKE
STATIONS PROJECT (CP-12)

INSPECTION CHECK LIST

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : LIGHT TRUCK
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Filter Udara
4 Kondisi Ban
5 Tekanan Udara Ban
6 Baut Roda
7 Air Batere
8 Minyak Rem
9 Minyak Power Steering
10 Fungsi Steering
11 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
12 Kaca Spion
13 Fungsi Sabuk Keselamatan
14 Kondisi Kabin ( Kebersihan )
15 Kondisi Mesin
16 Fungsi Panel Instrumen
17 Fungsi Klakson & Backup Alarm
18 Fungsi Pengereman
19 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
20 Fungsi Rem Parkir
21 Lampu Indikator Belakang
22 Lampu Indikator Depan
23 Lampu Rem
24 Lampu Emergency
25 Lampu Utama Depan
26 Perlengkapan Keselamatan Kerja
27 Tabung Pemadam Kebakaran
28 Segitiga Pengaman dan P3K
29 Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : TRAILLER
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Filter Udara
4 Kondisi Ban
5 Tekanan Udara Ban
6 Baut Roda
7 Air Batere
8 Klep Tabung Kompresor
9 Air Tabung Kompresor ( Buang )
10 Minyak Rem
11 Minyak Power Steering
12 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
13 Kaca Spion
14 Fungsi Sabuk Keselamatan
15 Kondisi Mesin
16 Fungsi Panel Instrumen
17 Fungsi Klakson & Backup Alarm
18 Fungsi Pengereman
19 Hose dan Tubing Connections
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Tail Connector
23 Lampu Indikator Belakang
24 Lampu Indikator Depan
25 Lampu Rem
26 Lampu Emergency Lainnya
27 Lampu Utama Depan
28 Perlengkapan Pengikat Muatan ( rantai, latchip )
29 Perlengkapan Keselamatan Kerja
30 Tabung Pemadam Kebakaran
31 Segitiga Pengaman dan P3K
32 Grease ( Pelumasan )
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : TRUCK MIXER
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin : Mixer Gear Box, Pompa, Motor. PTO Mixer
3 Oli Hidrolik
4 Filter Udara
5 Kondisi Ban
6 Tekanan Udara Ban
7 Baut Roda
8 Air Batere
9 Klep Tabung Kompresor
10 Air Tabung Kompresor ( Buang )
11 Minyak Rem
12 Minyak Power Steering
13 Kaca ( Depan, Samping, Belakang ) Kaca Spion
14 Kaca Spion
15 Fungsi Sabuk Keselamatan
16 Kondisi Mesin
17 Fungsi Panel Instrumen
18 Fungsi Klakson & Backup Alarm
19 Fungsi Pengereman
20 Fungsi Kopling, Stelan Pedal Kopling
21 Fungsi Rem Parkir
22 Cek Putaran Molen
Cek Roll Molen : sabuk molen, Chasis Mixer, kopel Mixer,
23 Tangga Mixer, corong, jack

24 Lampu Indikator Belakang

25 Lampu Indikator Depan
26 Lampu Rem
27 Lampu Emergency Lainnya
28 Lampu Utama Depan
29 Perlengkapan Keselamatan : Apar, P3K, Segitiga pengaman
30 Kabin dalam kondisi bersih
31 Grease ( Pelumasan )
32 - Nepel-nepel
33 Kilometer

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG
Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : WHEEL LOADER
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
1 Sistem Pendingin Mesin ( Air Radiator )
2 Oli Mesin
3 Oli Hidrolik
4 Oli Transmisi
5 Air Separator ( Buang )
6 Filter Udara
7 Kondisi Ban
8 Tekanan Udara Ban
9 Baut Roda
10 Air Batere
11 Minyak Rem
12 Kaca ( Depan, Samping, Belakang )
13 Fungsi Sabuk Keselamatan
14 Kondisi Mesin
15 Fungsi Panel Instrumen
16 Fungsi Klakson & Backup Alarm
17 Fungsi Pengereman
18 Fungsi Rem Parkir
19 Lampu Indikator Belakang
20 Lampu Indikator Depan
21 Lampu Rem
22 Lampu Emergency Lainnya
23 Lampu Utama Depan
24 Perlengkapan Keselamatan Kerja
25 Tabung Pemadam Kebakaran
26 Segitiga Pengaman dan P3K
27 Grease ( Pelumasan )
- Pen Pivot Bucket Bagian Atas
- Fitting, Cylinder & Bearing, Lift Arm
- Nepel-nepel

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer
 No.Dokumen : FM-PPS-QHSE-033
PT. PRATIWI PUTRI SULUNG Tgl.Terbit : 02 Januari 2014
No.Revisi :1
INSPECTION CHECK LIST
Halaman : Page 1 of 1

TANGGAL :
OPERATOR : PARAF :
UNIT : FIRE TRUCK
MERK / TYPE :
PROYEK : DIPERIKSA - MEKANIK : PARAF :
CLIENT :

STATUS
NO U R A I A N KETERANGAN
OK Not OK
A. Bagian Mesin Kendaraan
1 Tinggi permukaan Oli Mesin
2 Tinggi Permukaan Power Steering
3 Tinggi permukaan oli hydraulic
4 Tinggi permukaan tangki air pendingin
5 Tinggi permukaan minyak rem
6 Sambungan sambungan ( Nipple )
7 Sabuk karet penghubung, kipas dll.
8 Engine mounting / karet dudukan mesin
9 Selang selang karet visual

B. Kelistrikan
1 Kondisi kabel listrik, Fisik/Visual
2 Sambungan kabel listrik
3 Terminal listrik / Sekering
4 Tinggi permukaan air accu

C. Kabin Kendaraan
1 PTO Transmisi
2 Engine brake
3 Fungsi Rem & rem parkir
4 Karet pembersih kaca
5 Kaca spion
6 Lampu lampu indikator kabin
7 AC
8 Safety belt
9 Interior

D Lainnya
1 Tekanan ban
2 Kondisi ban
3 Fungsi gas tangan
4 Fungsi valve/ Keran
5 Sistem pompa air
6 Fungsi Alarm
7 APAR & SCBA
8 P3K
9 Lampu indikasi permukaan air
10 Lampu sorot / Water Canon
11 Ganjal roda
12 Lampu rotari

CATATAN : Mengetahui,
Supervisor HSE Officer