No.

Dok : FR-HR-02

CONFIDENTIAL
PT LINTAS NIAGA JAYA
Jl Perak Timur no. 56, Surabaya

FORM APLIKASI DATA (CALON KARYAWAN)

Application Form Pas Foto
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. 3x4
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
ERWIN BUDIAWAN
(Full Name)
Tempat / Tgl & thn Lahir
(Place & Date of Birth) NGANJUK, 29 MEI 1993

Alamat sekarang & Kode Pos JL. BRIGJEND KATAMSO IV NO.197-D RT.29 RW.06 DESA KEDUNGREJO
(Permanent Address) KECAMATAN WARU KABUPATEN SIDOARJO

Telepon & HP 085646843090

(Phone)

Alamat E-mail recca_adventure@yahoo.com

(E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode JL. BRIGJEND KATAMSO IV NO.197-D RT.29 RW.06 DESA KEDUNGREJO
Pos (Parents Permanent Address) KECAMATAN WARU KABUPATEN SIDOARJO

Agama ISLAM
(Religion)

No KTP/SIM/Passpor
(ID/Driving License/Passport 3515182905930005 Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
Number)

Kewarganegaraan INDONESIA Hobby/Minat (Hobby) : HIKING & CLIMBING

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan
(Marital Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)
(Relationship)

Suami / Istri
(Spouse)
Anak ke 1(Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

1
 No. Dok : FR-HR-02

CONFIDENTIAL

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : SURYANI Hubungan dengan Anda (Relationship) : IBU

Alamat : JL. BRIGJEND KATAMSO IV NO.197-D DESA KEDUNGREJO WARU - SIDOARJO

(Adress)

Telp (Phone Number) : 081331999561

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)
(Relationship)
Ayah (Father) RIYADI L SIDOARJO, 29-02-1964 SMA SWASTA
Ibu (Mother) SURYANI P NGANJUK, 10-07-1967 SMA -
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
ERWIN BUDIAWAN L NGANJUK, 29-05-1993 S1 SWASTA
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
EFY WIDYAWATI P SIDOARJO, 07-01-1995 D3 -
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

KETERANG NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

AN (Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)

Keluarga 1
(Family 1) SURYANI L WARU – SIDOARJO 081331999561 IBU -
Keluarga 2
(Family 2) EFY WIDYAWATI P WARU – SIDOARJO 081331872202 ADIK -
Keluarga 3
(Family 3) RIYADI L WARU – SIDOARJO 083853020816 AYAH SWASTA
Teman 1
(Friend 1) JUNAIDY MIYAS L SEDATI – SIDOARJO 081329871965 TEMAN WIRASWASTA
Teman 2
(Friend 2) ABI L SUKODONO - SIDOARJO 081233925711 TEMAN SWASTA

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT
PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School) SDN JANTI 1 WARU 1999 – 2005 -

Sekolah Menengah Pertama (Junior
High School) SMPN 2 WARU 2005 – 2008 -
Sekolah Menengah Atas (High
School) SMA BHAYANGKARI 1 SBY 2008 – 2011 IPA 8
Diploma (Diplome)
AGRICULTURAL
Universitas (University) UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2011 – 2016 ENGINEERING 3.19
Master (Master Degree)
 No. Dok : FR-HR-02

CONFIDENTIAL

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT
(Organization) (Title in Organization) (Period)
IMPALA UB WAKIL DIVISI PANJAT 2014 - 2015
SABHAPALA KETUA 1 2009 - 2010

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NO NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT
(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)

1 AHLI K3 UMUM 2019 PT. AJISAKA NUSA ILMU

2 K3 MIGAS KELAS PENGAWAS 2020 LSP TTI
3 BASIC SEA SURVIVAL 2020 SEAL CONSULTING

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang) / LANGUAGE (excellent, good, poor)

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)

1 INGGRIS BAIK BAIK BAIK BAIK

2

VII. PENGUASAAN KOMPUTER( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Program S CB B Keterangan
MICROSOFT OFFICE √
DESIGN GRAPHIC (PHOTOSHOP & AUTOCAD √

VIII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir

Nama Perusahaan Tahun Bekerja Jabatan Awal Jabatan Terakhir

(Company Name) (Year) (First Role Title) (Last Role Title)
From To

PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA 2020 2021 HSE OFFICER HSE OFFICER

Jenis Industri Pekerjaan : PERSEWAAN ALAT BERAT (CRANE, EXCAVATOR, TRAILER, WHEEL LOADER, & FORKLIFT)

(Type of Business)

Alasan Berhenti : INGIN MENGEMBANGKAN KARIR YANG LEBIH BAIK

(Resignation Reason)

Tugas dan Tanggung Jawab :

MELAKUKAN IDENTIFIKASI RISIKO BAHAYA DAN MELAKUKAN PENCEGAHAN TERHADAPA BAHAYA TERSEBUT, MEMBUAT SASARAN DAN
PROGRAM KERJA HSE DI PERUSAHAAN, MEMBUAT DOKUMEN JSA, HIRADC, HSE PLAN, DAN JOURNEY MANAGEMENT PLAN, MELAKUKAN
INSPEKSI PADA PERALATAN KERJA, PERALATAN GAWAT DARURAT (APAR & KOTAK P3K), APD PEKERJA, DAN HYGIENE PERUSAHAAN,
MEMLAKUKAN SOSIALISASI BERKAITAN DENGAN HSE (SAFETY BRIEFING (SETIAP MINGGU) & SAFET MEETING (SETIAP BULAN),
MELAPORKAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA YANG TERJADI DAN MEMBERIKAN SOSIALISASI PADA PEKERJA, MENGURUS IZIN LIMBAH
B3 & DOKUMEN UKL/UPL, MEMBUAT LAPORAN HSE DAN DISERAHKAN KEPADA DIREKTUR.

(Duties and Responsibilities)

 No. Dok : FR-HR-02

CONFIDENTIAL

Gaji Terakhir : RP. 5.000.000,-

(Last Salary)

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):

Nama Perusahaan Tahun Bekerja Jabatan Awal Jabatan Terakhir

(Company Name) (Year) (First Role Title) (Last Role Title)
From To
SAFETY
PT. GLOBAL ENERGI UTAMA 2019 2020 SAFETY MAN
SUPERVISOR

Jenis Industri Pekerjaan : JASA KONSTRUKSI

(Type of Business)

Alasan Berhenti : PROJECT SELESAI

(Resignation Reason)

Tugas dan Tanggung Jawab :

MEMBUAT DOKUMEN PRE JOB ANALYS, HSE PLAN, JSA, & HIRADC; MELAKUKAN MONITORING PROJECT; MELAKSANAKAN SAFETY TALK
SETIAP HARI DAN MEETING HSE BULANAN; MELAKUKAN INSPEKSI PADA PERALATAN KERJA, APD PEKERJA DAN KEBERSIHAN/KERAPIAN
AREA KERJA; MELAPORKAN KECELAKAAN KERJA YANG TERJADI DAN NEARMIS KETIKA PROJECT BERLANGSUNG; MELAKSANAKAN
INSPEKSI MANAGEMENT HSE DI AREA PROJECT; MEMBUAT LAPORAN KERJA HSE DAN SERAHKAN PADA DIREKTUR; DAN MEMBUAT FINAL
EVALUATION KETIKA PROJECT SELESAI.

(Duties and Responsibilities)

Gaji Terakhir : RP 4.500.000,-

(Last Salary)

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):

DIREKTUR

ASSISTANT DIREKTUR

MANAGER PROJECT MANAGER HSE

SUPERVISOR HSE OFFICER SAFETY SUPERVISOR

MANDOR SAFETY MAN

4 PEKERJA
 Nama Perusahaan Tahun Bekerja Jabatan Awal Jabatan Terakhir
(Company Name) (Year) (First Role Title) (Last Role Title)
From To

PEMERINTAH DESA KEDUNGREJO 2017 2019 KAUR TU & UMUM KAUR KEUANGAN

Jenis Industri Pekerjaan : PEMERINTAHAN

(Type of Business)

Alasan Berhenti : INGIN MENGEMBANGKAN KEMAMPUAN DIBIDANG K3

(Resignation Reason)

Tugas dan Tanggung Jawab :

MEMBUAT REKAPITULASI SURAT KELUAR DAN MASUK DI PEMERINTAH DESA; MELAKUKAN INVENTARISASI DESA DAN KEKAYAAN PEMERINTAH DESA;
MEMBUAT RENCANA PENGADAAN UNTUK OPERASIONAL PEMERINTAH DESA; DAN MEMBUAT LAPORAN UNTUK OPERASIONAL PEMERINTAH DESA SETIAP
BULAN;
(Duties and Responsibilities)

Gaji Terakhir :

(Last Salary)

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):

KEPALA DESA

SEKRETARIS
DESA

KAUR TU & KAUR KAUR

UMUM KEUANGAN PERENCANAAN

KASI KASI
KASI PELAYANAN KEPALA DUSUN
PEMERINTAHAN KESEJAHTERAAN

5
 No. Dok : FR-HR-02

CONFIDENTIAL

VIII. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai
apa? (Have you previously applied to this company / group? If so when & what √
position?)
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you
also aply to other company? If yes please mention the company & in what √ HSE
position?)
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini?
(Are you under any contract agreement with other company ?) √
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you
have any part time job?Please specify the name of the company & position held?)
√
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda
sebelumnya? (Do you have any objection if we contact your previous employer for √
background checking?)
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance √
or relative employed by our company or group? Please mention your relationship)
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang
intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious √
illness or take intensive care? If yes please mention the time and kind of illness)
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat
yang anda rasakan sekarang?(Have you ever got accident or surgeries? If yes, √
when have you had it? Is it affect to your health condition right now?)
9 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan
untuk tujuan apa? (Have you ever undergone psychological examination before? √
If so, when, where, for what purpose?)
10 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have
you ever been involved in any administrative civil or criminal case?)
√
11 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted by this
company do you agree to out of Surabaya assignment?)
√
12 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?
(Please describe any kind of jobs that are in line with your career plan?)
HSE/K3
13 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? (Please
describe any kind of jobs that do not fit to you?)
MARKETING
14 Apakah ada rencana untuk menikah, dalam waktu dekat? (Is there a plan to get
married in the near future?
√ JANUARI 2021
15 Kendaraan yang anda gunakan untuk ke kantor? (What vehicle are you using to
go to the office?)
√ SEPEDA MOTOR
16 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia?
(If you accepted by this company do you agree to be located anywhere in √
Indonesia?Please mention the preferred cities or regions?)
17 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company
when can you start to work?) √ 2 MINGGU SETELAH DITERIMA
18 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)
RP 5.200.000,-
19 Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information?)
BPJS KESEHATAN & KETENAGAKERJAAN,
TUNJANGAN HARI RAYA, TUNJANGAN DINAS
LUAR, DAN PENSIUN

NO POSISI YANG DILAMAR

(Applied Position)
1 HSE STAFF
2
3

6
 No. Dok : FR-HR-02

CONFIDENTIAL

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any misreprensentation of omission of information is tound, I
understand that I shall fully be held responsible)

Surabaya, 17 Juni 2021

ERWIN BUDIAWAN
(Pelamar/Applicant)