SMK3L Trimurti

No/Tahun
Revisi Ke
SISTEM MANAJEMEN K3 ( SMK3 )

RENCANA K3 & LINGKUNGAN
KONRAK PELAKSANAAN
KEGIATAN PRESERVASI
JALAN KERANG (BTS.KOTA PROV.KALSEL)
-BTS.TANAH GROGOT (DALAM KOTA TANAH GROGOT)
- Lolo - Kuaro
APBN TAHUN 2020
Kontraktor Pelaksana : Pemilik Proyek :
PT. TRIMURTI PERKASA

SISTEM MANAJEMEN K3 (SMK3) DAN LINGKUNGAN
Nama Kegiatan : Preservasi Jalan Kerang (Bts. Kota Prov. Kalsel) - Bts. Tanah Grogot
(Dalam Kota Tanah Grogot) - Lolo - Kuaro
PT. TRIMURTI
PERKASA Lokasi Kegiatan : Kerang - Kuaro
Waktu Pelaksanaan : Maret 2020 - Desember 2020
Nomor Form - Judul : Lembar Pengesahan

Edisi / Revisi - Sub Judul : -
Tgl. Terbit Sub Sub Judul : -
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA K3 KONTRAK PELAKSANAAN
KEGIATAN PPK 1.1
PADA PROYEK PRESERVASI
JALAN KERANG (BTS. KOTA PROV. KALSEL) - BTS. TANAH GROGOT
(DALAM KOTA TANAH GROGOT) - LOLO - KUARO
DISUSUN BERDASARKAN :
PELAKSANAAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( K3 )
UNTUK KONSTRUKSI JALAN DAN JEMBATAN
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA NO. 004/BM/2006
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NO : 09/PER/M/2008

TENTANG PEDOMAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
KONSTRUKSI BIDANG PEKERJAAN UMUM
PERATURAN MENTERI PU NO : 06/PRT/M/2008

TANGGAL : 27 JUNI 2008 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KONSTRUKSI
PENYEDIA JASA PENGGUNA JASA
Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diperiksa/diketahui oleh,

Pelaksana K3 Manajer Proyek Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 1.2
......................................... ......................................... .........................................
PT. TRIMURTI
PERKASA
PT. TRIMURTI (Dalam Kota Tanah Grogot) - Lolo - Kuaro
PERKASA
Lokasi Kegiatan : Kerang - Kuaro
Nomor Form - Judul : Daftar Isi

Tgl. Terbit 26/03/2020 Sub Sub Judul : -
i. Lembar Pengesahan
ii. Daftar Isi
1. Pernyataan Perusahaan tentang Kebijakan K3L
2. Rencana Sasaran dan Program K3L

A. Sasaran dan Program Umum K3L
B. Laporan Bulanan Pelaksanaan Kegiatan K3L Proyek
C. Rencana anggaran Biaya kegiatan
3. Identifikasi bahaya, penilaian resiko dan Rencana pengendalian ( Job Safety Analys )
A. Identifikasi bahaya, penilaian resiko dan pengendalian terhadap masing-masing Divisi Pekerjaan
B. Keselamatan Lalu Lintas
B.1 Potensi bahaya kerja di jalan raya dan rencana pengendaliannya
B.2. Rambu Keselamatan Kerja di Jalan raya
B.3. Perlengkapan Pendukung Keselamatan kerja
B.4. Alat Pelindung Diri ( APD ) standar
4. Peralatan, Manajemen mutu dan pengelolaan lingkungan ( K2 )

A. Bahan Kimia dan Pengelolaan Limbah B3
A.1. Daftar Bahan Kimia yang digunakan proyek
A.2 Pengelolaan Limbah B3
B. Pengujian lingkungan kerja
C. Peralatan ( Plant, alat berat dan truk )
C.1. Daftar alat
C.2. Perijinan operasi alat
C.3. Equipment safety comissioning
- Rambu Keselamatan pada Alat
- Perlengkapan Keselamatan pada alat
- Formulir Inspeksi Alat
5. Pelatihan & Induksi
6. Struktur Organisasi unit K3L Proyek

A. Rencana Stuktur Organisasi unit K3L di Proyek
B. Tanggung Jawab dan Kompetensi Pengurus Organisasi unit K3L
7. Kesiagaan dan Tanggap darurat

A. Bagan Alur Kesiagaan dan Tanggap Darurat
B. Rencana Stuktur Organisasi tim Tanggap Gawat Darurat
C. Tanggung Jawab & kompetensi pengurus organisasi tim tanggap gawat darurat
D. Satuan Pengaman & Wakar
E. Daftar Penempatan Kotak PK3, Alat Pemadam Api (APAR) & Titik Muster Point
F. Rambu kesiagaan dan tanggap Darurat
G. Nomor - Nomor Penting
8. Daftar Pemenuhan perundang-undangan dan Persyaratan lainnya
9. Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, tindak perbaikan & Pencegahan serta Audit K3L
PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Pernyataan Perusahaan tentang kebijakan K3L

Kebijakan Keselamatan
PT. TRIMURTI PERKASA

Semua karyawan PT. Trimurti Perkasa mengemban tanggung jawab pribadi yang
sama untuk menciptakan dan memelihara lingkungan kerja ang aman. Dengan
bekerja sama an menyadari bahwa kita semua memiliki peran yang signifikan
dalam menjamin keselamatan diri serta rekan kerja, maka kita dapat membuat
perbedaan.

Kebijakan Keselamatan yng dirangkum dalam Rencana Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Kontrak Pelaksanaan ini memegang peran dalam membantu kemajuan kita
untuk menghindari cedera dan sakit di tempat kerja.
Prinsip Keselamatan :
Keselamatan merupakan dasar untuk segala yang kita lakukan.
Kita berkomitmen untuk menyingkirkan berbagai kondisi yang dapat
mengakibatkan cedera diri ataupun sakit akibat pekerjaan.
Segala bentuk cedera dan sakit akibat pekerjaan dapat dicegah serta tempat kerja
nol insiden dapat tercapai
Kita membuat keputusan serta mendorong perilaku yang melindungi kita dan orang
lain dari risiko cedera.
Kita menggunakan pemecahan masalah formal untuk mengurangi risiko dan terus
meningkatkan kinerja keselamatan kita.
Kepatuan terhadap prinsip Keselamatan ini memerlukan tanggung jawab dan
komitmen kita untuk mengenali serta mengoreksi perilaku berisiko atau kondisi
tidak aman, yang mencakup penerapan Ekspektasi-ekspektasi dalam buku
Keselamatan ini. Kita menganggap ekspektasi ini bersifat mutlak, karena
pelanggaran atasnya dapat berakibat cedera parah atau bahkan kematian.

Kuaro, Maret 2020

Direksi

PT. TRIMURTI
SASARAN DAN PROGRAM K3L

PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Rencana sasaran dan Program K3L

Edisi / Revisi - Sub Judul : Sasaran dan Program Umum K3L
Waktu
Penanggung
No Sasaran K3L Program K3L Status
Jawab
Mulai Selesai
1. Jumlah kasus insiden fatal, a. Program efektivitas pelaksanaan HIRAC Unit K3

kecelakaan, kecelakaan cacat b. Program pemantauan & evaluasi Kinerja K3 Unit K3
permanen atau meninggal. c. Program penyediaan & pemantauan sarana Pelaksana
maksimal = 0 (Nol) Kasus dan prasarana K3
d. Program komunikasi & sosialisasi K3 Unit K3
e. Program pemantauan pelaksanaan K3 Pelaksana
( Peningkatan Pengawsan )
f. Program tanggap darurat Unit K3
g. Program pengendalian subkontraktor/ Unit K3
Rekanan / Supplier
h. Pelaksanaan budaya 5R (Ringkas, Rapi,- Semua Bag.
Resik, Rawat, Rajin)
2. Jumlah kasus sakit akibat kerja. a. Program promosi kesehatan kerja Unit K3
maksimal = 0 (Nol) Kasus b. Program peningkatan kesehatan lingkungan Unit K3
kerja (higiene)
c. Program pemeriksaaan kesehatan KSDM
3. Kesesuaian lingkungan hidup. a. Program pemantauan faktor fisika lingkungan Unit K3

= NAB kerja
b. Program pengelolaan limbah organik Unit K3
non-organik, dan B3
c. Program sosialisasi efisiensi sumber daya Unit K3
d. Pengendalian sumber pencemaran Unit K3
4. Pemenuhan legislasi K3 a. Identifikasi & update peraturan/ legislasi K3 Unit K3

Minimal = 90% b. Evaluasi penerapan peraturan/ legislasi K3 Unit K3
c. Sosialisasi peraturan/ legislasi K3 Unit K3
5. Kompetensi pegawai sesuai a. Program peningkatan kompetensi K3 P.M

dengan Permintaan
6. Jumlah kasus ketidaksesuaian a. Program peningkatan mutu pelaksanaan pekerjaan Tek-Adk

produksi. Maksimal = 3 kasus b. Program pemeliharaan alat Logistik
c. Program peningkatan kesesuaian dengan spesifikasiTek-Adk
teknik
7. Tidak ada kasus kehilangan atau 1. Program pengamanan fisik Unit K3

kerusakan akibat sabotase 2. Program sosialisasi dan komunikasi Unit K3
Pengamanan
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Laporan Bulanan pelaksanaan kegiatan K3L
Pelaksana K3L Proyek akan membuat laporan bulanan kegiatan K3L dilapangan dan akan disampaikan secara berkala
kepada PPK, Konsultan dan Instansi terkait, mencakup hal-hal sebagai berikut :
1. Performansi Manajemen K3L proyek :

- Laporan Data tenaga kerja dan jam kerja
- Laporan Kecelakaan kerja
- Daftar Tenaga Kerja
- Kejadian Kecelakaan Kerja
- Statistik kecelakaan kerja
- Foto dokumentasi kecelakaan kerja
3. Manajemen Keselamatan Lalu Lintas :

- Laporan Kegiatan manajemen keselamatan lalu lintas
- Foto Dokumentasi kegiatan kerja manajemen keselamatan lalu lintas
4. Lingkungan :
- Laporan penggunaan Bahan kimia berbahaya & Pengelolaannya
- Laporan Penanganan Limbah B3 ( Bahan Beracun dan Berbahaya )
- Laporan hasil Pengujian lingkungan
5. Peralatan :
- Laporan Peralatan ( Mesin, Truk & Alat Berat )
- Foto Dokumentasi kegiatan Peralatan
6. Tanggap darurat :
- Laporan kegiatan Inspeksi APAR
- Laporan kegiatan Inspeksi Kotak P3K dan Muster Point
- Foto Dokumentasi kegiatan tanggap darurat
7. Catatan & Evaluasi

5000
1300
2650
8950
50
9000
9500
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Rencana anggaran biaya kegiatan
Urai a n Satua n Qty Harga (Rp) Juml a h (Rp) Ketera nga n
IV. Pelatihan & Unjuk K3

a. Alat Peraga Pelatihan
- Peraga First Aid Set
- Peraga Pemadam Kebakaran Set
- Peraga APD Set
- Peraga CPR Set
- Set
b. Perlengkapan
- Mini Projector Pcs
- Kamera Pcs
- Pos Security Unit DIY
c. Rambu & Poster
- Bendera K3 + Tiang Bendera Pcs
- Spanduk Kampanye K3 Pcs
- Papan Pengumuman & Unjuk K3 Set
- Poster Unjuk K3 Pcs
- Poster Site Safety Pcs
- Pcs
Sub Total Biaya IV
V. Alat Tulis kantor
a. Alat Tulis
- Buku catatan dan buku agenda Pack
- Formulir - Formulir Eksp DIY
- Tucker ( staples besar )+ Isi Pcs
- Palu Pcs
- Gergaji Pcs
- Tool kit Kombinasi & portabel Pcs
- Seragam kerja Set
- Flash Disk Pcs
- Binder clps dan clips Pcs
- Printer Pcs
- Kertas A4 Rim
- Tinta Refill Unit
- Sarung Tangan
- Masker
- Tissue
- Cutter Pcs
- Filling Cabinet Unit DIY
Sub Total Biaya V
Grand Total Biaya ( I + II + III + IV + V )
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Rencana anggaran biaya kegiatan
Ura i a n Sa tua n Qty Ha rga (Rp) Juml a h (Rp) Ke te ra nga n
I. Manajemen Keselamatan Lalu Lintas

a. Rambu
- Pembuatan Rambu Keselamatan kerja Pcs
- Pembuatan Rambu Peringatan Pcs
- Pembuatan Rambu Pengalihan Jalur Jalan Pcs
- Pembuatan Rambu Longsoran Pcs
- Pembuatan Rambu Jalan Rusak Pcs
b. Perlengkapan Kerja K3
- Radio Komunikasi Unit
- Solid Barrier Unit
- Safety Cone Pcs
- Senter Safety Pcs
- Lampu Kedip Pcs
- lampu Sorot Penerangan kerja Unit
- Bendera Flagman Pcs DIY
- Tape ( Police Lines ) Pcs
c. Alat Pelindung Diri standar
- Helm keselamatan Pcs
- Sepatu Keselamatan Pairs
- Sepatu boot Pairs
- Kaca mata Pcs
- Ear plug Pcs
- Rompi pendar( Safety Vest ) Pcs
- Masker Box
Sub Total Biaya I
II. Kesiagaan & Tanggap Darurat
a. Rambu & Poster
- Rambu Jalur Evakuasi Pcs
- Rambu Muster Point Pcs
- Rambu Peringatan Bahaya Listrik/Panas/Licin Pcs
- Rambu Peringatan Bahaya Pcs
- Rambu cara penggunaan Apar Pcs
- Rambu Kotak P3K Pcs
- Denah lokasi base camp Pcs DIY
b. Perlengkapan Tanggap Darurat
- Tabung APAR 3 Kg Pcs
- Tabung APAR 5 Kg Pcs
- Sarung Tangan Lateks Pcs
- Kotak P3K standar Pcs
- Obat-obatan dan perlengkapan P3K Pcs
- Jas Hujan Pcs
- Senter Pcs
Sub Total Biaya II
III. Peralatan, Manajemen Mutu dan Lingkungan
a. Rambu & Poster
- Rambu Kebersihan & Kerapihan Pcs
- Rambu Ergonomis Pcs
- Rambu Anjuran Hemat air dan Listrik Pcs DIY
- Rambu Larangan ( Judi, Mabuk dll ) Pcs
- Rambu Parkir Pcs
- Rambu Penunjuk arah Pcs
- Stiker Logo Alat Pcs
b. Perlengkapan
- Peralatan Uji Lingkungan ( Debu & Bising ) Pcs
- Peralatan Uji Lingkungan ( Air ) Pcs
- Bak Sampah Higyne ( 3 lubang ) Pcs DIY
- Rak Sepatu set
- Urinoir label set DIY
- Peralatan house keeping Pcs
- Fogging blower
- Urinoir label set DIY
- Peralatan house keeping Pcs
- Fogging blower
Sub Total Biaya III
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI Lokasi Kegiatan : Kerang - Kuaro
PERKASA
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO

DAN RENCANA PENGENDALIAN
( JOB SAFETY ANALYS )
Nama Kegiatan : Preservasi Jalan Kerang (Bts. Kota Prov. KalSel) - Bts. Tanah Grogot ( Dalam Kota Tanah Grogot ) - Lolo - Kuaro
PT. TRIMURTI
PERKASA Waktu Pelaksanaan : Maret 2020 - Desember 2020
Nomor Form : Judul : Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko & Rencana Pengendalian ( Job Safety Analys )
Edisi / Revisi : Sub Judul : Job Safety Analys terhadap masing-masing divisi pekerjaan
Tgl. Terbit : Sub Sub Judul : -
Legisl
Lokasi asi Resiko Awal Resiko Sisa
Tingk Tingk Pengendalian
No Aktifitas Peralatan Deskripsi Bahaya Potensi Penyebab Deskripsi konsekwensi Kemu Pengendalian Yang Ada Kemu
Kepar at Kepar at Tambahan
( ngkin P/T ngkin P/T
Material ahan Resik ahan Resik
Y/N ) an o
an
o
1. Divisi Umum
1.2. Mobilisasi
- Kondisi Jalan tidak baik,
- Mobilisasi alat berat dgn trailer - Base Camp, jal- Alat tergelincir dari trailer - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
berbukit,
licin ataupun
- Mobilisasi kendaraan dan alat ke existing, quary- Trailer tertabrak atau menabrak - Driver mudah amblas
trailer tidak Patah tulang, meninggal dunia - Tidak dapat dilakukan
- Mobilisasi Personil proyek stokpile, gense kendaraan lain, memperhatikan - Bekerja tidak fokus/konsen
- Survey dan penandaan STA house, area A - Kendaraan slip, perlengkapan pro aspek keselamatan kerja - ISPA Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
- Kantor, Lapangan & Fasilitasnya- Kayu, paku, ala berhamburan di jalan - Sistem pengamanan/pengilkatan a- Diare, gatal-gatal - Tidak dapat dilakukan
kerja tukang - Pekerja tertabrak saat bekerja diatas trailer tidak standar
- tronton, mobil - Ada pengendara tidak tertib Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
1.8.(1) Manajemen Keselamatan Lal pik up, mopen - Flagman terserempet/tertabrak - Kurang rambu dipasang 2 3 6 - Mensurvey rute alternatif mobilisasi
- Pembuatan Rangka kayu Rambu -l Pekerja, flagma kendaraan yang melintas - Pekerja melamun/tidak fokus - Menempel reflektif sticker tiap sudut trailer
- Pemasangan Rambu lalin dan lo Kru Lab, sopir,- luka terkena gergaji saat kerja - Kondisi mesin aus/rusak - Tiang Rambu diberi suai/kayu penopang
- Pengaturan lalu lintas oleh flag Pengendara lai - luka memar terpukul palu - Jalan licin
- Pengendara menabrak longsoran - Musim penghujan & angin kencang Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
- Rambu roboh tertiup angin dan - Tingkat kebisingan tinggi - Driver trailer harus memiliki ijin dan pengalaman
menganggu/menimpa pengendara- Tingkat Polusi/Debu tinggi - Menyediakan petugas pendamping sopir trailer
- Air tercemar - Pasang rambu peringatan di area kerja flagman
1.1.1.c Pengamanan Lingkungan Hidup - Karyawan bekerja dalam kondisi - Kurang/tidak ada tenaga flagman 1 3 3 - Pasang safety cone saat ambil sample material - Uji Kualitas udara
- Kualitas udara ambien bising, debu dan terkena getaran - Tidak tahu kerja aman/ SOP - Memberikan briefing kepada pekerja - Uji Kebisingan
- Kualitas air - Bekerja sambil bercanda - Pengawasan saat kerja pertukangan - Uji Kualitas Air
- Kebisingan - Bekerja tidak menggunakan APD - Sosialisasi kepada penduduk sekitar - Uji Getaran
- Getaran - Fatigue/ kurang istirahat/begadang - Saftty patrol rutin untuk perawatan rambu
1.21 Manajemen Mutu - Kru Lab terserempet/tertabrak 2 3 6 APD :

- Pengambilan material sample quality kendaraan yang melintas - Helm, Rompi reflektif, Sepatu keselamatan
2. Divisi Drainase
2.1.(1) Pekerjaan galian untuk selok - Jalan existing, - Alat berat tertabrak pengendara - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
- Pengukuran dan Pematokan Bahu jalan - Pengendara menabrak timbunan - Pekerja melamun/tidak fokus Patah tulang - Tidak dapat dilakukan
- Mobilisasi alat berat dgn trailer - Batu, semen, pa material - Tidak ada rambu dipasang
- Penggalian saluran oleh alat bera besi - Tidak mematuhi rambu yang ada Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
- Excavator, Bar - Bekas hujan lokasi selokan licin 1 3 3 - Tidak dapat dilakukan
2.2.(1) Pekerjaan pasangan batu Cutting, alat k - Terjepit pemotong besi - Material berserakan
- Mobilisasi Material Batu, semen, tukang, truk,m- Pekerja Terpeleset dalam selokan - Bekerja tidak memperhatikan lalin Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
- Pengadukan semen aduk semen - Pekerja kena serpihan batu saat - Material ditumpuk terlalu banyak - Tidak dapat dilakukan
- Pemasangan Batu - Pekerja, flagma memecah/memukul batu - Truk tidak sesuai atau lebih kapasitas
Kru Lab, sopir - Pekerja luka saat pembesian membawa besi Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
operator alat be- Pekerja tertabrak saat bekerja - Ada kebocoran tangki aspal - Pasang rambu peringatan saat alat berat bekerja
Pengendara lain - Kurang/tidak ada tenaga flagman - Pasang rambu peringatan diarea tumpukan material
Halaman 2 dari 7
Legisl
Lokasi asi Resiko Tingk
Awal ResikoTingk
Sisa
Kemu Kemu Pengendalian
No Aktifitas Peralatan Deskripsi Bahaya Potensi Penyebab Deskripsi konsekwensi Kepar at Pengendalian Yang Ada Kepar at
ngkin P/T ngkin P/T Tambahan
Material ( ahan Resik ahan Resik
Y/N ) an o
an
o
3. Divisi Pekerjaan Tanah
3.1 Pekerjaan galian biasa - Jalan existing, - Alat berat tertabrak pengendara - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
- Mobilisasi alat berat dgn trailer Bahu jalan, jal saat sedang bekerja - Kru melamun/tidak fokus Patah tulang, - Tidak dapat dilakukan
- Penggalian oleh alat berat longsor, dispo - Pengendara menabrak timbunan - Tida ada rambu dipasang
- Pemuatan galian ke truk - Tanah, Batu pe material - Bekas hujan lokasi selokan licin Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
- Pengangkutan ke tanah ke dispos lumpur - Pengendara jatuh dalam galian - Material berserakan - Tidak dapat dilakukan
3.2.1.a. Pekerjaan Timbunan Biasa dari sumber galia - Pekerja tertabrak saat bekerja 1 3 3 lampu safety jika malam hari
- Mobilisasi alat berat dgn trailer - Pekerja terkena cutting wheel
- Penggalian oleh alat berat - Pengendara menabrak timbunan
- Pemuatan galian ke truk material
- Pengangkutan Material ke lokasi existing
- Penghamparan dan pemadatan
3.2.2a. Pekerjaan Timbunan Pilihan dari sumber gali - Pekerja tertabrak saat bekerja 1 3 3 lampu safety jika malam hari
- Mobilisasi alat berat dgn trailer - Pekerja terkena cutting wheel
- Penggalian oleh alat berat - Pengendara menabrak timbunan
- Pemuatan galian ke truk material
- Pengangkutan Material ke lokasi existing
- Penghamparan dan pemadatan
Halaman 3 dari 7
Legisl
Awal ResikoTingk
Sisa
Y/N ) an o
an
o
5. Divisi Perkerasan Berbutir
5.1.(1) Pekerjaan lapis pondasi agreg- Jalan existing, - Alat berat tertabrak pengendara - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 2 3 6 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
- Pemotongan existing jalan rusak Bahu jalan, jal saat sedang bekerja - Pekerja melamun/tidak fokus Patah tulang, meninggal dunia - Tidak dapat dilakukan
- Pembongkaran longsor, dispo - Pengendara menabrak timbunan - Tidak ada rambu dipasang
- Pembuangan / disposal material - Tanah, Batu pe material - Tidak mematuhi rambu yang ada Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
- Pengadaan Material Batu (raw ma lumpur - Pengendara lain jatuh - Bekas hujan lokasi kerja licin - Tidak dapat dilakukan
- Penimbunan batu - Excavator, bom- Pekerja Terpeleset - Material berserakan/tidak rapi
- Pemecahan batu di mesin crsuhe Motor grader, - Pekerja kena serpihan batu saat - Bekerja tidak memperhatikan lalin Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
- Penimbunan batu pecah di stokpi- Pekerja, flagma dumping material - material dibiarkan menumpuk - Tidak dapat dilakukan
- Pencampuran material agregat Kru Lab, sopir - Pekerja tertabrak saat bekerja - Kurang/tidak ada tenaga flagman
- Pemuatan, Pengangkutan operator alat be- pekerja menyeberang jalan tidak - Kurang pengawasan Pelaksana Lap Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
- Penghamparan, pemadatan & Pe Pengendara lai melihat situasi lalin - Tidak tahu kerja aman/ SOP - Pasang rambu peringatan sebelum area flagman
- Bekerja sambil bercanda - Pasang safety cone saat ambil sample material
5.1.(3). Pekerjaan lapis pondasi agregat kelas S - Alat berat tertabrak pengendara - Bekerja tidak menggunakan APD 2 3 6 - Soosialisasi kepada penduduk sekitar
- Pembuangan / disposal material saat sedang bekerja - Memberikan briefing kepada pekerja
- Pengadaan Material Batu (raw material) - Pengendara menabrak timbunan - Koordinasi dengan Penduduk sekitar
- Penimbunan batu material - Koordinasi dengan Kepolisian setempat
- Pemecahan batu di mesin crsuher - Pengendara lain jatuh
- Penimbunan batu pecah di stokpile - Pekerja Terpeleset APD : Helm, Sepatu, Rompi reflektor, bendera
- Pencampuran material agregat - Pekerja kena serpihan batu saat lampu safety jika malam hari
- Pemuatan, Pengangkutan dumping material
- Penghamparan, pemadatan & Penyiraman - Pekerja tertabrak saat bekerja
- pekerja menyeberang jalan tidak
melihat situasi lalin
Halaman 4 dari 7
Legisl
Awal ResikoTingk
Sisa
Y/N ) an o
an
o
6. Divisi Pekerjaan Aspal
6.1.(2a). Pekerjaan lapis perekat - As- Jalan existing, - aspal berceceran saat diangkut - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
- Pengadaan/mobilisasi aspal Bahu jalan, - Pengendara lain jatuh - Pekerja melamun/tidak fokus Patah tulang, meninggal dunia - Tidak dapat dilakukan
- Pemuatan & Pengangkutan aspal- aspal cair, aspa- Pekerja Terpeleset - Tidak ada rambu dipasang
- Penyiapan lahan perkerasan lam panas - Pekerja kena aspal panas - Tidak mematuhi rambu yang ada Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
- Penyemprotan aspal - Excavator, bom- Pekerja tertabrak saat bekerja - Bekas hujan lokasi kerja licin - Tidak dapat dilakukan
- Penghamparan, pemadatan & Pe Motor grader, truk - Material berserakan/tidak rapi
Paver set unit, - Bekerja tidak memperhatikan lalin Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
aspal sprayer - material dibiarkan menumpuk - Tidak dapat dilakukan
- Pekerja, flagma- aspal berceceran saat diangkut - Kurang/tidak ada tenaga flagman 1 3 3
Kru Lab, sopir - Pengendara lain jatuh - Tangki aspal dibiarkan bocor Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
operator alat be- Pekerja Terpeleset - Truk tidak ditutup saat bawa aspal - Pasang rambu peringatan sebelum area flagman
Pengendara lai - Pekerja kena aspal panas - sopir ugal-ugalan - Pasang safety cone saat ambil sample material
- Pekerja tertabrak saat bekerja - Kurang pengawasan Pelaksana Lap - Soosialisasi kepada penduduk sekitar
- Tidak tahu kerja aman/ SOP - Memberikan briefing kepada pekerja
- Bekerja sambil bercanda - Koordinasi dengan Penduduk sekitar
6.3.(5a). Pekerjaan Laston Lapis Aus ( AC-WC ) - aspal berceceran saat diangkut - Bekerja tidak menggunakan APD 1 3 3 - Koordinasi dengan Kepolisian setempat
- Pengadaan/mobilisasi aspal - Pengendara lain jatuh
- Pemuatan & Pengangkutan aspal - Pekerja Terpeleset APD : Helm, Sepatu, Rompi reflektor, bendera
- Penyiapan lahan perkerasan lama - Pekerja kena aspal panas lampu safety jika malam hari
- Penyemprotan aspal - Pekerja tertabrak saat bekerja
- Penghamparan, pemadatan & Penyiraman
6.3.(6a). Pekerjaan laston Lapis Antara (AC-BC) - aspal berceceran saat diangkut 1 3 3
- Pemuatan & Pengangkutan aspal - Pekerja Terpeleset
- Penyiapan lahan perkerasan lama - Pekerja kena aspal panas
6.3.(8). Pekerjaan Bahan anti pengelupasan - aspal berceceran saat diangkut 1 3 3

- Pemuatan & Pengangkutan aspal - Pekerja Terpeleset
- Penyiapan lahan perkerasan lama - Pekerja kena aspal panas
Halaman 5 dari 7
Legisl
Awal ResikoTingk
Sisa
Y/N ) an o
an
o
7. Divisi Struktur
7.1.(5).a. Pekerjaan mutu beton seda - Jalan existing, - Pekerja terjepi mesin aduk semen - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
- Mobilisasi Material, Batu, Semen Bahu jalan, lo - Pekerja tertipa batu - Pekerja melamun/tidak fokus Patah tulang, luka bakar - Tidak dapat dilakukan
- Pengadukan semen jalan longsor - Pekerja terpeleset - Tidak ada rambu dipasang
- Penghamparan beton - Batu, pasir, se - Pekerja kena serpihan batu - Tidak mematuhi rambu yang ada Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
besi, bronjong, - Bekas hujan lokasi kerja licin - Tidak dapat dilakukan
7.1.(10). Pekerjaan mutu beton rend - Excavator, bom- Pekerja terjepi mesin aduk semen - Material berserakan/tidak rapi 1 3 3
- Mobilisasi Material, Batu, Semen Motor grader, - Pekerja tertipa batu - Bekerja tidak memperhatikan lalin Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
- Pengadukan semen mesin aduk s - Pekerja terpeleset - material dibiarkan menumpuk - Tidak dapat dilakukan
- Penghamparan beton alat pertukang - Pekerja kena serpihan batu - Kurang/tidak ada tenaga flagman
- Pekerja, flagman, - sopir ugal-ugalan Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
7.3.1. Pekerjaan Baja tulangan Kru Lab, sopir - Pekerja tertimpa besi - Lubang galian dibiarkan menganga 1 3 3 - Pasang rambu peringatan sebelum area flagman
- Pabrikasi baja tulangan operator alat be- Pekerja terjepit mesin Bat cutter - Kurang pengawasan Pelaksana Lap - Pasang safety cone saat ambil sample material
- Pemasangan baja Tulangan Pengendara lai - pekerja tertimpa longsoran tanah - Tidak tahu kerja aman/ SOP - Soosialisasi kepada penduduk sekitar
- Pekerja terpeleset - Bekerja sambil bercanda - Memberikan briefing kepada pekerja
- Pekerja tertabrak mobil saat beker- Bekerja tidak menggunakan APD - Koordinasi dengan Penduduk sekitar
7.15.(1). Pekerjaan pasangan batu - Bekerja dengan postur janggal dalam - Koordinasi dengan Kepolisian setempat
- Mobilisasi Material, Batu, Semen dll - Pekerja tertimpa kayu cerucuk waktu lama ( ergonomi ) 1 3 3
- Pengadukan semen - Pekerja terpeleset APD : Helm, Sepatu, Rompi reflektor, bendera
- Pemasangan batu - Pekerja tertabrak mobil saat bekerja lampu safety jika malam hari
- pekerja tertimpa longsoran tanah
- Pekerja terjepi mesin aduk semen 1 3 3

- Pekerja tertipa batu
- Pekerja terpeleset
- Pekerja kena serpihan batu
- pekerja tertimpa longsoran tanah
Halaman 6 dari 7
Legisl
Awal ResikoTingk
Sisa
Y/N ) an o
an
o
9. Divisi Pengembalian Kondisi dan Pekerjaan Minor
3.1.8.a. Pekerjaan lapis pondasi agre - Jalan existing, - Material berceceran - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
- Pengadaan Material Batu (raw ma Bahu jalan, lo - Truk pengangkut tertabrak - Pekerja melamun/tidak fokus Patah tulang, meninggal dunia - Tidak dapat dilakukan
- Penimbunan batu jalan longsor - Truk pengangkut ditabrak - Tidak ada rambu dipasang
- Pemecahan batu di mesin crsuhe- Batu, pasir, se - Pengendara terpeleset - Tidak mematuhi rambu yang ada Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
- Penimbunan batu pecah di stokpi besi, aspal, cat- Lingkungan Terpapar debu - Bekas hujan lokasi kerja licin - Tidak dapat dilakukan
- Pencampuran material agregat termoplastik, - Alat berat dtabrak pengendara - Material berserakan/tidak rapi
- Pemuatan, Pengangkutan besi guardrail - Pekerja tertabrak saat bekerja - Bekerja tidak memperhatikan lalin Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
- Penghamparan, pemadatan & Pe Papan, Balok - material dibiarkan menumpuk - Tidak dapat dilakukan
- Excavator, bomag, - Kurang/tidak ada tenaga flagman
3.1.8.b. PekerjaanPermukaan
- Pembersihan campuran aspal pa Motor grader, - Pekerja terkena aspal panas - Tangki aspal dibiarkan bocor 1 3 3 Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
Perkerasan mesin aduk s - Pengendara terkena aspal panas - Truk tidak ditutup saat bawa aspal - Pasang rambu peringatan sebelum area flagman
- Penyemprotan aspal alat pertukang - alat pengaspalan tertabrak - sopir ugal-ugalan - Pasang safety cone saat ambil sample material
- Penghamparan, pemadatan & Pe - Pekerja, flagma- aspal berceceran dijalan - Kurang pengawasan Pelaksana Lap - Soosialisasi kepada penduduk sekitar
Kru Lab, sopir - Pekerja Terpeleset - Tidak tahu kerja aman/ SOP - Memberikan briefing kepada pekerja
operator alat be- Pekerja tertabrak saat bekerja - Bekerja sambil bercanda - Koordinasi dengan Penduduk sekitar
Pengendara lain - Bekerja tidak menggunakan APD - Koordinasi dengan Kepolisian setempat
9.1.4.a. Pekerjaan marka jalan termoplastik - Pekerja tertabrak saat bekerja 1 3 3 APD : Helm, Sepatu, Rompi reflektor, bendera
- Mobilisasi alat/mesin marka - Pekerja terkena cat panas lampu safety jika malam hari
- Pencampuran material cat marka
- Penyemprotan marka
9.1.(11). Pekerjaan patok pengarah - Pekerja tertabrak saat bekerja 1 3 3

- Pabrikasi beton patok kilometer - Pekerja tertipa beton saat angkat
- Mobilisasi patok kilometer
- Penggalian dan pemasangan patok
Halaman 7 dari 7
Legisl
Awal ResikoTingk
Sisa
Y/N ) an o
an
o
10. Divisi pekerjaan pemeliharaan Kinerja
10.1.(1). Pekerjaan galian tanah untu- Jalan existing, - Alat berat ditabrak pengendara - Ada pengendara tidak tertib - cidera, keseleo, memar, luka serius, 1 3 3 Eliminasi pada divisi pekerjaan ini :
saluran air Bahu jalan, lo - Pekerja Terpeleset - Pekerja melamun/tidak fokus Patah tulang, iritasi kulit, luka bakar - Tidak dapat dilakukan
- Mobilisasi alat berat dgn trailer jalan longsor - Pengendara jatuh akibat licin - Tidak ada rambu dipasang
- Penggalian saluran oleh alat bera- Batu, pasir, se - Pekerja tertabrak saat bekerja - Tidak mematuhi rambu yang ada Substitusi pada divisi pekerjaan ini :
besi, aspal cair - Bekas hujan lokasi kerja licin - Tidak dapat dilakukan
10.1.(2). Pekerjaan timbunan pilihan racun tanaman- Alat berat ditabrak pengendara - Material berserakan/tidak rapi 2 3 3
lereng tepi saluran : - Excavator, bom- Pekerja Terpeleset - Bekerja tidak memperhatikan lalin Engineering Controls pada divisi pekerjaan ini :
- Mobilisasi alat berat dgn trailer Motor grader, - Pengendara jatuh akibat licin - material dibiarkan menumpuk - Tidak dapat dilakukan
- Penggalian saluran oleh alat bera mesin aduk s - Pekerja tertabrak saat bekerja - Kurang/tidak ada tenaga flagman
alat pertukangan - Tangki aspal dibiarkan bocor Administrative control pada divisi pekerjaan ini :
10.1.(16). Pekerjaan pasangan batu mesin potong - Pekerja terjepit mesin aduk semen- Truk tidak ditutup saat bawa aspal 2 3 6 - Pasang rambu peringatan sebelum area flagman
- Mobilisasi Material, Batu, Semen- Pekerja, flagma- Pekerja Terpeleset - sopir ugal-ugalan - Pasang safety cone saat ambil sample material
- Pengadukan semen Kru Lab, sopir - Kurang pengawasan Pelaksana Lap - Soosialisasi kepada penduduk sekitar
operator alat berat - Tidak tahu kerja aman/ SOP - Memberikan briefing kepada pekerja
10.1.4. Pekerjaan lapis pondasi agreg Pengendara lai - Material berceceran - Bekerja sambil bercanda 1 3 3 - Koordinasi dengan Penduduk sekitar
- Pengukuran dan penandaan - Truk pengangkut tertabrak - Bekerja tidak menggunakan APD - Koordinasi dengan Kepolisian setempat
- Pemotongan & Pembongkaran jalan - Truk pengangkut ditabrak - Bekerja dengan postur janggal dalam
-- Pembersihan
Pembuangan Permukaan
/ disposal material - Pengendara terpeleset waktu lama ( ergonomi ) APD : Helm, Sepatu, Rompi reflektor, bendera
Perkerasan - Lingkungan Terpapar debu lampu safety jika malam hari, sarung tangan karet
- Penghamparan, pemadatan & Penyiraman - Alat berat dtabrak pengendara Sepatu Karet/boot
- Pekerja tertabrak saat bekerja
10.1.6. Pekerjaan lapis pondasi agregat kelas S - Material berceceran 1 3 3

- Pengukuran dan penandaan - Truk pengangkut tertabrak
- Pemotongan & Pembongkaran jalan - Truk pengangkut ditabrak
-- Pembuangan / disposal material
Pembersihan Permukaan - Pengendara terpeleset
Perkerasan - Lingkungan Terpapar debu
- Penghamparan, pemadatan & Penyiraman - Alat berat dtabrak pengendara
10.1.9. Pekerjaan Permukaan

- Pembersihan campuran aspal panas - Pekerja terkena aspal panas 1 3 3
Perkerasan - Pengendara terkena aspal panas
- Penyemprotan aspal - alat pengaspalan tertabrak
- Penghamparan, pemadatan & Penyiraman - aspal berceceran dijalan
- Pekerja Terpeleset
10.1.16. Pekerjaan pasangan batu - Pekerja terjepit mesin aduk semen 1 3 3

- Mobilisasi Material, Batu, Semen dll - Pekerja Terpeleset
- Pengadukan semen
- Pemasangan batu
10.1.(22). Pengendalian Tanaman pada Rumija - Pekerja terkena racun kimia rumput 2 3 6
- Pemotongan rumput - Pekerja digigit tawon, ular, hewan
- Penyemprotan Racun Tanaman berbisa
- Penebangan ranting/dahan pohon - Pekerja luka terkena pisau mesin
- Perapihan potong rumput
PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko & Rencana Pengendalian ( Job Safety Analys )
Edisi / Revisi - Sub Judul : Keselamatan Lalu Lintas
Tgl. Terbit 26/03/2020 Sub Sub Judul : Potensi Bahaya kerja di jalan raya
PENGENDALIAN KECELAKAAN KERJA DI JALAN RAYA
Rencana Pengendalian
No Deskripsi Bahaya ( sering terjadi ) Potensi Penyebab
Substitusi Eliminasi Engineering Administrative Alat Pelindung
1. Pekerja terserempet/tertabrak saat bekerja - Menyeberang jalan sembarangan - - - Menempatkan Petugas Flagman - Helm
- Bekerja terlalu dekat pengendara - - - Memasang rambu yang jelas dan pada posisi yang baik- Rompi
- Pengendara terlalu laju / ugal-ugalan - - - Rambu Peringatan 50 meter sebelum lokasi kerja - Sepatu
- Bekerja dijalan pada malam hari - - - Memasang lampu kedip
- Memasang safety cone sepanjang lokasi kerja
- Memberikan safety talk/briefing rutin
3. Pengendara (mobil/motor) jatuh, bertabrakan,

- Jalan licin karena timbunan/pemadatan - - - Memasang rambu yang jelas dan pada posisi yang baik
terpeleset, menabrak alat kerja - Galian pada jalan ada yang belum ditutup - - - Rambu Peringatan 50 meter sebelum lokasi kerja
- Jalan berdebu/kasar/tidak rata, - - - Melakukan penyiraman
- Aspal yang belum selesai pengerjaan - - - Memasang safety cone pada lokasi parkir alat
- Siraman aspal pada jalan / galian - -
- Jalan tidak rata / belum selesai diaspal - -
- Pengendara terlalu laju - -
- Alat Kerja diparkir sembarangan
4. Pengendara (mobil/motor) terkena parcikan - Tumpukan material yang berhambur - - - Memasang rambu pada tempat timbunan material
material/tumpahan minyak/aspal - Jalan berdebu/kasar/tidak rata, - - - Melakukan penyiraman
- Siraman aspal pada jalan / galian - - - Memasang rambu pada galian
- Material yang berceceran dari bak truk - - - Inspeksi truk secara berkala
- Material yang berceceran dari tangki truk - - - Inspeksi truk secara berkala
- Memberikan safety talk/briefing rutin pada sopir
5. Pekerja terkena percikan api tungku aspal - Pekerja terlalu dekat dengan tungku - - - Memasang rambu peringatan
- Pekerja baru / bekerja sedang melamun atau - - - Memberikan safety talk/briefing rutin
kurang hati-hati
6. Truk pembawa material mengalami insiden - Sopir mengantuk/melamun/telefon - - - Inspeksi truk secara berkala
- Sopir tidak cakap/tidak mahir - - - Inspeksi truk secara berkala
- Sopir ugal-ugalan - - - Memberikan safety talk/briefing rutin pada sopir
- Truk mengalami kerusakan saat jalan - -
- Truk mengalami kerusakan saat jalan - -
PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko & Rencana Pengendalian
Tgl. Terbit Sub Sub Judul : Rambu Keselamatan Kerja di jalan raya
PT. TRIMURTI
Tgl. Terbit Sub Sub Judul : Perlengkapan Pendukung Kerja dijalan raya
Alat komunikasi lokal Solid Barrier
Barricade Tape Senter keselamatan
Lampu Penerangan lapangan Bendera Flagman
Lampu Keselamatan ( pada traffic cone ) Traffic cone

PERKASA
Tgl. Terbit Sub Sub Judul : Alat Pelindung Diri (APD) standar
Sepatu Keselamatan Sepatu Boot Keselamatan
Rompi Keselamatan Helm Keselamatan
Kacamata Keselamatan Sarung tangan
Masker Pelindung Debu Pelindung telinga

PERKASA
KESELAMATAN PERALATAN, MANAJEMEN MUTU

DAN KUALITAS LINGKUNGAN
PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Peralatan, Manajemen Mutu dan Pengelolaan Lingkungan

Edisi / Revisi - Sub Judul : Bahan Kimia dan pengelolaan limbah B3
Tgl. Terbit Sub Sub Judul : Daftar Bahan Kimia yang digunakan proyek
DAFTAR PEMAKAIAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA
Sifat Bahan Kimia NFPA Class

Titik Area mudah Mudah Jumlah
No Nama Bahan Toksisitas Oksidatr Ket
Nyala terbakar meledak Bahan
H F S
( oC ) %LFL %UFL LD50M LD50K LC50N Y N Y N (Kg)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Catatan :
- LFL (Lower Flamable Limit) Konsentrasi batas terendah mdh terbakar.
- UFL (Upper Flamable Limit) Konsentrasi batas tertinggi mdh terbakar.
- NFPA Class Klasifikasi National Fire Protection Assosiation (USA).
- Satuan Toksisitas mg per berat badan.
- H : Bahaya terhadap kesehatan
- F : Bahaya terhadap Kebakaran.
- S : Bahaya terhadap stabilitas (reaktifitas).
PERKASA

Edisi / Revisi - Sub Judul : Bahan Kimia dan pengelolaan limbah B3
Tgl. Terbit Sub Sub Judul : Pengelolaan Limbah B3 Proyek
DAFTAR LIMBAH BAHAN BERACUN & BERBAHAYA ( B3 ) PROYEK

PERKASA

Edisi / Revisi - Sub Judul : Pengujian Lingkungan Kerja
DAFTAR PENGUJIAN KUALITAS LINGKUNGAN
No Uraian Qty Baku Mutu Parameter Metode Lokasi Keterangan
1 Uji Udara Ambien

2 Uji Kebisingan
3 Uji Kualitas Air Permukaan
4 Uji Getaran
5 Uji Suhu Udara
6 Uji Kelembaban
7 Uji Pencahayaan
8 Uji Radiasi
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Peralatan ( Plant, Alat Berat dan Truk )
Tgl. Terbit 26/03/2020 Sub Sub Judul : Daftar Alat
DAFTAR ALAT BERAT, MESIN DAN TRUK
No Nama Alat Qty Merk Tahun Kondisi Status Keterangan
1 Asphalt Mixing Plant 1 Nigata Baik

2 Asphalt Finisher (Track) 60 ton 1 Baik
3 Asphalt Sprayer, 1200 liter 1 Baik
4 Compressor, 4000-6500 L/M 1 Doosan Baik
5 Concrete Mixer, 0.3-0.6 m3 1 Baik
6 Dump Truck, 3,5 Ton 2 Mitsubishi Baik
7 Dump Truck, 10 Ton 5 Mitsubishi Baik
8 Excavator, 80-140 HP 2 Komatsu Baik
9 Flat Bed Truck , 3-4 m3 1 Baik
10 Generator Set 1 Baik
11 Motor Grader > 100 HP 1 Komatsu Baik
12 Wheel Loader 1,0 - 1,6 M3 1 Komatsu Baik
13 Tandem Roller, 6 - 8 T 1 Sakai Baik
14 Tire Roler 8 - 10 T 1 Sakai Baik
15 Vibratory Roller 5 - 8 T 1 Volvo Baik
16 Water Pump, 70-100 mm 2 Baik
17 Tamper 1 Baik
18 Jack Hammer 1 Baik
19 Trailer, 20 Ton 2 Baik
20 Asphalt Distributor 1 Baik
21 Asphalt cutter 1 Baik
22 Babby vibrator roller 1-2 Ton 1 Baik
23 Mobil Pick up 1 Baik
24 Grass Cutter 1 Baik
25 Alat potong rumput (grass cutter) 4 Baik
26 Water jet 1 Baik
27 Excavator Backhoe 1 Baik
28
29
PT. TRIMURTI

Tgl. Terbit 26/03/2020 Sub Sub Judul : Perijinan operasi alat
IJIN OPERASI ALAT
Jenis Perijinan
No Nama Alat Qty Keterangan
Uji KIR SIO Tera/Kalbr Operator
1 Asphalt Mixing Plant 1

2 Asphalt Finisher (Track) 60 ton 1
3 Asphalt Sprayer, 1200 liter 1
4 Compressor, 4000-6500 L/M 1
5 Concrete Mixer, 0.3-0.6 m3 1
6 Dump Truck, 3,5 Ton 2
7 Dump Truck, 10 Ton 5
8 Excavator, 80-140 HP 2
9 Flat Bed Truck , 3-4 m3 1
10 Generator Set 1
11 Motor Grader > 100 HP 1
12 Wheel Loader 1,0 - 1,6 M3 1
13 Tandem Roller, 6 - 8 T 1
14 Tire Roler 8 - 10 T 1
15 Vibratory Roller 5 - 8 T 1
16 Water Pump, 70-100 mm 2
17 Tamper 1
18 Jack Hammer 1
19 Trailer, 20 Ton 2
20 Asphalt Distributor 1
21 Asphalt cutter 1
22 Babby vibrator roller 1-2 Ton 1
23 Mobil Pick up 1
24 Grass Cutter 1
25 Alat potong rumput (grass cutter) 4
26 Water jet 1
27 Excavator Backhoe 1
28
29
Johar/HSE/2018
PERKASA

Tgl. Terbit 01/04/2018 Sub Sub Judul : Equipment safety comissioning
RAMBU KESELAMATAN PADA ALAT
Peringatan Bahaya Truk Pembawa Aspal Reflektf Tape pada bumper depan truk
AWAS !
ASPAL PANAS
Reflektif Tape pada samping bawah bak truk Reflektf Tape pada bumper Belakang truk
Stiker Alat Reflektif Tape pada Bak Truk

Johar/HSE/2018
PERKASA

Tgl. Terbit 01/04/2018 Sub Sub Judul : Equipment safety comissioning
PERLENGKAPAN KESELAMATAN PADA ALAT
APAR & Kotak P3K Radio Komunikasi
Rambu Segitiga Lampu Rotary
Alarm Mundur Kunci Roda & Dongkrak

PERKASA

Tgl. Terbit Sub Sub Judul : Equipment safety comissioning
INSPEKSI KESELAMATAN PADA ALAT ( EQUIPMENT COMISSIONING )
PEMERIKSAAN PERALATAN
Proyek :
Periode Pelaksanaan :
IDENTITAS ALAT
Nama Alat Engine Model
Merk Model No. Chasis/Rangka
Tahun Pembuatan No. Mesin
Tahun Pembelian No. Polisi/Kode Alat
No Item Hasil Keterangan
1. Posisi Alat
2. Kondisi Alat
3. Foto Fisik Alat
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksa 1 Pihak Proyek

Oleh :……………………………………………………….. Oleh :………………………………………………………..
Tanda Tangan :……………………………………………………….. Tanda Tangan :………………………………………………………..
Pemeriksa 2 Pihak Proyek
Oleh :……………………………………………………….. Oleh :………………………………………………………..
Oleh :……………………………………………………….. Oleh :………………………………………………………..
*) Pilih salah satu
Johar/HSE/2018
PERKASA
PELATIHAN DAN INDUKSI

PERKASA
Nomor Form - Judul : Pelatihan dan Induksi

PROGRAM PELATIHAN, INDUKSI & PEMERIKSAAN KESEHATAN
No Uraian Pelatihan Narasumber Peserta Waktu Keterangan
1 Pelatihan Penggunaan APAR
2 Pelatihan P3K (First Aid)
3 Pelatihan CPR
4 Pelatihan Evakuasi
5 Pelatihan Electrical Safety
6 Safety Talk / Safety Briefing
7 Induksi
8. Program Pemeriksaan kesehatan

Johar/HSE/2018
PERKASA
ORGANISASI K3L PROYEK

PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Struktur Organisasi K3L Proyek

Edisi / Revisi - Sub Judul : Rencana Struktur Organisasi K3L Proyek
Tgl. Terbit Sub Sub Judul :-
KETUA UNIT K3
Risang Haryo, ST., MT
SEKRETARIS K3
Hendra M, ST
PELAKSANA HARIAN K3
Haritanto Soegeng, ST
ANGGOTA (LOGISTIK & KEUANGAN) ANGGOTA PELAKSANA HARIAN ANGGOTA (BID. ENGINEERING)
Muhajar 4. Jumali 4. Irvon Darsah, A.Md 4. Muhammad Fadil
Hari Tri P 5. Trisno 5. Rahmat Mulyadi, S.Tr.T 5.
Mahmudi Bayu Getbi Boy Hasibuan A.Md

Note : Hanya dibentuk apabila pekerja & karyawan berjumlah lebih dari 100 org
Johar/HSE/2018
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK PELAKSANAAN (RK3K)
Nama Kegiatan : Proyek Preservasi Rekonstuksi Jalan Gusiq - Sp.3 Blusuh

PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Struktur Organisasi K3L proyek

Edisi / Revisi - Sub Judul : Tanggung Jawab & Kompetensi Pengurus Organisasi K3L
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMPETENSI

PENGURUS ORGANISASI UNIT K3
1. KETUA UNIT K3
> Tanggung Jawab :
• Menetapkan program kerja dan melaksanakan semua Pernah mengikuti pelatihan :
kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja di proyek/kantor • Awareness MK3
• Memberikan briefing dan pelatihan K3 di proyek/kantor • Accident Investigation
• Melakukan supervisi di pekerjaan • OHSAS 18001
• Training / Simulasi ERP
> Wewenang • ISO 14001
• Mengesahkan instruksi kerja khusus proyek • ISO 9001
• Melaksanakan site inspection secara periodik
2. SEKRETARIS UNIT K3
> Tanggung Jawab
• Menjamin, dilaksanakan dan dipeliharanya proses yang Pernah mengikuti pelatihan :
dibutuhkan dari SMK3 di proyek. • OHSAS 18001
• Melaksanakan sosialisasi terhadap persyaratan-persyaratan • First Aid
SMK3 kepada seluruh tingkat dalam organisasi proyek • Training ERP
sehingga tercapainya kesadaran dalam bekerja senantiasa • ISO 14001
mengutamakan keselamatan dan kesehatan kerja. • ISO 9001
• Melaporkan kepada Ketua Unit K3 atas kinerja SMK3. • Ahli Muda K3 Konstruksi
• Menjamin terlaksananya peningkatan atas penerapan K3 • Accident Investigation
secara berkesinambungan di proyek • Fire Fighting
• Menjamin terlaksananya peningkatan atas penerapan K3 • Offi ce Safety
secara berkesinambungan di proyek • Awareness SMK3
> Wewenang • B3
• Mewakili Ketua Unit K3 dalam berhubungan dengan pihak ekstern • AMDAL
khususnya yang berkaitan dengan SMK3. • Spill Response
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Struktur Organisasi K3L proyek

Edisi / Revisi - Sub Judul : Tanggung Jawab & Kompetensi Pengurus Organisasi K3L
3. PELAKSANA HARIAN K3
> Tanggung Jawab Pernah mengikuti pelatihan :
• Menyusun Safety Plan • OHSAS 18001
- HIRAC • Training / Simulasi ERP
- Sasaran & Program • ISO 14001
- Peraturan & Undang-undang K3 • Electrical Safety
- Subkontraktor - struktur, wewenang & tg. Jawab • ISO 9001
- Daftar Pekerjaan Berbahaya
- Daftar Material Berbahaya
- Daftar Peralatan Khusus
- Daftar Tenaga kerja ahli
• Mengadakan Pelatihan K3
- Pelatihan awal
- Pelatihan pekerja baru
- Pelatihan periodik : evakuasi
- Kompetensi
- Matriks Pelatihan
- Gap Analysys
• Menyelenggarakan Konsultasi & Komunikasi

- Induksi K3
- Konsultasi & Komunikasi
- Rapat K3 - dengan Mandor & Subkont
- RTM K3
- Papan Pengumuman / Wajib Baca
• Mengadakan Rapat K3
- Harian - catatan (Safety Morning)
- Mingguan
- Bulanan
• Dokumentasi, Pengendalian Dok. & Rekaman

- Penyimpanan
- Identifikai
- Registrasi Dokumen
- Distribusi Dokumen
• Menyelenggarakan Alat Pelindung Diri (APD)

- Daftar APD
- Distribusi
- Evaluasi APD, apabila rusak / kurang dilakukan pengadaan
- Kontrol Pemakaian
• Evaluasi terhadap Rekanan (pembelian, subkont, sewa alat, dll)

• Ijin & Instruksi Kerja Pekerjaan Beresiko Tinggi
• Melakukan Inspeksi K3 : pagi, siang & sore
• Mengadakan pemantauan & pengukuran kinerja K3 secara periodik
• Melakukan kalibrasi alat ukur & tes
• Melakukan audit internal K3
• Melakukan perbaikan & pencegahan terhadap kecelakaan, sakit, insiden & ketidak sesuaian
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI
KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT

PERKASA
Nomor Form - Judul : Kesiagaan dan tanggap darurat

Edisi / Revisi - Sub Judul : Bagan Alur kesiagaan dan tanggap darurat
BAGAN ALUR KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT
1.
TERJADI
LUKA RINGAN
( P3K )
KECELAKAAN
SELESAI 2. LUKA BERAT / MENINGGAL DUNIA
4. DIBAWA KE 3. HUBUNGI KOOR 3. HUBUNGI

RUMAH SAKIT KEAMANAN PERUSH KELUARGA/PENANG
TERDEKAT GUNG JAWAB
KORBAN
5. HASIL
PEMERIKSAAN MEDIS
VISUM DOKTER 6. PERAWATAN

AMBIL JENAZAH RAWAT INAP/JALAN
9. PENGURUSAN SURAT
DEPNAKER DAN BPJS
10. PENYELESAIAN
8. VISUM, AKHIR 7. LAPORAN
SURAT JALAN DAN
DAN JENAZAH MEMBUAT
DIBAWA KLAIM
SELESAI
Johar/HSE/2018
PERKASA

Edisi / Revisi - Sub Judul : Bagan Alur kesiagaan dan tanggap darurat
BAGAN ALUR KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT
PIC Tanggung Jawab
K3 1 LUKA RINGAN
- Korba n di ta nggul a ngi denga n P3K
QI /K3 2 LUKA BERAT DAN MENINGGAL DUNIA

- Hubungi koordi na tor kea ma na n untuk ti nda ka n a wa l
- Ama nka n TKP
- Khus us korba n meni ngga l duni a hubungi RS &
pa s ti ka n Rs ya ng di tuju s i tua s i nya a ma n
SAFETY 3 HUBUNGI KOORDINATOR KEAMANAN & KELUARGA KORBAN

Hubungi pe na nggung ja wa b korba n ya i tu : Ata s a n
Ma ndor, Subkon ds t
QI /K3 4 BAWA KORBAN KERUMAH SAKIT

SECURI TY A LUKA BERAT
(Ji ka - Di ba wa ke RS (RS a cua n a ta u Rs te rde ka t)
ti da k a da - Ba wa s ura t pe nga nta r a ta u ja mi na n da n fotocopy KTP
korba n ji ka ke RS a cua n
di te mpa t)
- Ba wa Ua ng ji ka ke RS buka n RS a cua n
B MENI NGGAL
- Korba n di ba wa ke RS de nga n a ma n a ta u s i tua s i a ma n
- Ba wa s ura t pe nga nta r /re gi s te r (form ja ms os te k da n
foto copy KTP korba n)
QI /K3 5 HASIL PEMERIKSAAN MEDIS KORBAN LUKA BERAT

- Tunggu ha s i l pe me ri ks a a n untuk pa s ti ka n kondi s i korba n
- Ji ka kondi s i korba n untuk hi dup l e bi h be s a r/di ra wa t
te rus ka n kel a ngka h No. 6
- Ji ka korba n me ni ngga l a ta u ke mungki na n hi dup ke ci l
te rus ka n kel a ngka h No. 8
QI /K3 6 PERAWATAN
- Se ra h te ri ma ta nggung ja wa b pe ra wa ta n ke pa da
pe na ngung ja wa b korba n (a ta s a n korba n, a ta u ma ndor)
- Bua t l a pora n ke ce l a ka a n, I nve s ti ga s i , da n pe nye l e s a i a n
korba n ke ce l a ka a n, koordi na s i ka n de nga n Pe rs ona l i a
7 LAPORAN DAN CLAIM

QI /K3 - Bua t kronol ogi s ke ce l a ka a n (form de pna ke r)
QI - Pe ngurus a n ke de pna ke r
QI - Informa s i ke ce l a ka a n bi s a l i s a n dul u ke ja ms os te k
QI - Pe ngi s i a n form-formja ms os te k da n pe ngurus a n cl a i m
8 PENGURUSAN SURAT-SURAT
- Bua t l a pora n pol i s i (pol s e k TKP)
- Mi nta vi s um & Sura t ke te ra nga n da ri RS te rde ka t
- Mi nta s ura t pe nga mbi l a n & me mba wa je na za h
BAWA JENAZAH
- Je na za h di ke mba l i ka n ke ke l ua rga
QI /K3 9 PENGISIAN FORM JAMSOSTEK

- Mengi s i La pora n Kronol ogi s ke ja di a n (form ja ms os te k)
QI 10 PENYELESAIAN AKHIR
- La pora n ke depna ke r da n ja ms os te k
- Pe nye ra ha n s a ntuna n ke a hl i wa ri s
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Rencana Struktur Organisasi Tim Tanggap gawat darurat
Tgl. Terbit Sub Sub Judul :-
KETUA
...........................................
SEKRETARIS
.......................................
KOORDINATOR
...........................................
KEBAKARAN BANJIR & TENGGELAM GEMPA BUMI/TSUNAMI/DLL
............................................... ............................................... ...............................................
TIM KOMUNIKASI TIM P3K TIM PENYELAMAT TIM EVAKUASI TIM KEAMANAN
1. Anggota 1. Anggota 1. Anggota 1. Anggota 1. Anggota

Note : Hanya dibentuk apabila pekerja & karyawan berjumlah lebih dari 100 org
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Tanggung Jawab & Kompetensi Pengurus Organisasi Tim Gawat Darurat
TANGGUNG JAWAB WEWENANG DAN KOMPETENSI

ORGANISASI UNIT TANGGAP DARURAT
1. PIMPINAN TANGGAP GAWAT DARURAT
> Tanggung Jawab : Kompetensi :

• Memimpin dan bertangung jawab atas seluruh • Awareness SMK3
kegiatan pada saat terjadi keadaan darurat. • Accident Investig
• Melaporkan kejadian tersebut ke atasan. • OHSAS 18001
• Meminta bantuan ke Sudin Kebakaran dan Polisi. • Training ERP
• ISO 14001
> Wewanang : • ISO 9001
• Mengumumkan kondisi darurat.
• Melakukan rujukan ke Rumah Sakit terdekat.
Memutuskan kondisi sudah aman.
Mengeluarkan biaya dalam kondisi darurat
2. WAKIL PIMPINAN TANGGAP GAWAT DARURAT

• Membantu tugas-tugas Pimpinan dalam hal tanggap • OHSAS 18001
gawat darurat. • First Aid
• Memantau perkembangan keadaan gawat darurat & • Training ERP
melaporkan ke Pimpinan • ISO 14001
• Mengkoordinasikan kegiatan seluruh tim (pemadaman, • ISO 9001
penyelamatan dan pengamanan) • Ahli Muda K3
Konstruksi
> Wewanang : • Accident Investig
• Bila Pimpinan tidak hadir, Wakil menggantikan • Fire Fighting
Pimpinan. • Offi ce Safety
• Awareness SMK3
• B3
• Spill Response
• AMDAL
3. TIM ALAT PEMADAMAN API RINGAN (TIM APAR)

• Menginventarisasi dan cek berkala APAR di seluruh • OHSAS 18001
lokasi proyek. • Fire Fighting
• Memadamkan kebakaran dengan APAR (Bila • Training ERP
memungkinkan) sesuai dengan apa yang terbakar dan • ISO 14001
dimana kejadian kebakaran tersebut. • ISO 9001
> Wewanang :
• Memberikan laporan tentang keadaan APAR .
Johar/HSE/2018
PERKASA

4. TIM EVAKUASI

• Mendata keadaan dan jumlah karyawan setempat. • OHSAS 18001
• Di tempat berhimpun dilaksanakan absensi. • Training ERP
• Melaporkan kepada Pimpinan Tanggap Gawat • ISO 14001
Darurat • ISO 9001
> Wewanang :
• Pada saat tanda keadaan gawat darurat berbunyi,
segera mengevakuasi karyawan menuju tempat
berkumpul (MUSTER AREA)
5. TIM PENYELAMAT / PENYINGKIR

• Menyelamatkan korban dari tempat kebakaran, untuk • OHSAS 18001
diserahkan ke P3K. • Training ERP
• Menyelamatkan, memindahkan barang berharga/ • ISO 14001
dokumen penting. • ISO 9001
> Wewanang :
• Pada saat tanda keadaan gawat darurat berbunyi,
berbunyi, segera melakukan evakuasi
karyawan menuju Muster Point
6. TIM PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)

• Memantau semua karyawan yang sedang dievakuasi • OHSAS 18001
di tempat berhimpun. • First Aid
• Memberikan pertolongan pertama bila ada karyawan • Training ERP
yang luka. • ISO 14001
• ISO 9001
> Wewanang :
• Melakukan rujukan ke Rumah Sakit bila diperlukan.
7. TIM TEKNISI

• Memberikan dukungan logistik yang diperlukan. • OHSAS 18001
• Electrical Safety
> Wewanang : • Training ERP
• Mematikan aliran listrik. • ISO 14001
• ISO 9001
Johar/HSE/2018
PERKASA

8. TIM KOMUNIKASI

• Menerima, menyampaikan laporan dan • OHSAS 18001
menghubungi pihak terkait atas perintah Pimpinan. • Training ERP
• Memberitahukan kejadian tersebut ke semua • ISO 14001
karyawan tentang kejadian tersebut. • ISO 9001
> Wewanang :
• Membunyikan sirene / alarm tanda bahaya
• Menggunakan semua alat komunikasi yang tersedia
9. TIM PENGAMAN / SECURITY
> Tanggung Jawab :

• Mengamankan lokasi kebakaran dan menyediakan Kompetensi :
tempat berhimpun. • OHSAS 18001
• Membantu tugas Tim Peran Kebakaran yang • Fire Fighting
memerlukan. • Offi ce Safety
• Menyiapkan tempat untuk menempatkan mobil • Training ERP
kebakaran. • ISO 14001
• Mengatur keadaan untuk memudahkan lalu lintas. • ISO 9001
> Wewanang :
• Pada saat tanda gawat darurat berbunyi, menutup
pintu masuk kecuali pintu keluar ke arah Muster Area
• Mengantisipasi tentang tejadinya kejahatan.
10. TIM PENANGANAN TUMPAHAN B3

• Melaporkan setiap kejadian tumpahan keatasan • OHSAS 18001
• Mengkoordinir kegiatan tim penanganan tumpahan • B3
• Melakukan tindakan penanganan tumpahan B3 (Bahan • Training ERP
Beracun dan Berbahaya) • ISO 14001
> Wewanang : • Spill Response

• Memberikan laporan tentang keadaan Tumpahan
tesebut.
PERKASA

Edisi / Revisi - Sub Judul : Satuan Pengamanan dan Wakar
Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Daftar Penempatan Kotak P3K, APAR dan Muster Point
DAFTAR PENEMPATAN APAR, KOTAK P3K DAN MUSTER POINT
Kotak P3K APAR Muster point

No Lokasi Penempatan Ket
Cek List* Qty Cek List* Qty Cek List* Qty
1 Kantor √ √ √ 1
2 Kantin √ √
3 Bengkel √ √ √ 1
4 Mess / Barak pekerja 1 √ √ √ 1
5 Mess / Barak pekerja 2 √ √ √ 1
6 Genset House √ √ 1
7 Meeting Room √ √
8 Laboratorium √ √ 1
9 Control Room AMP √ √ 1
10 Gudang AMP √ √ √ 1
11 Genset House AMP √ √ √ 1
12 Control Room Stone Crusher √ √ √ 1
13 Genset House Crusher √ √ √ 1
14 Gudang/Ware House 1 √ √ √ 1
15 Gudang/Ware House 2 √ √ √ 1
16 Tangki Bahan Bakar √ √ √ 1
17 Musholla
18 Pos Security √ √ √ 1
19
20
Jumlah
*Beri tanda √ jika ada

Johar/HSE/2018
PT. TRIMURTI

Edisi / Revisi - Sub Judul : Rambu Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Rambu Evakuasi Rambu Muster Point
JALUR
EVAKUASI
JALUR
EVAKUASI
Rambu Penempatan APAR Rambu Penempatan Kotak P3K
Rambu Larangan Rambu Kebersihan
Rambu Bahaya & Aspal Panas Rambu Listrik & Mesin Mekanis
PERHATIAN
LISTRIK
BERTEGANGAN
TINGGI
HATI- HATI
JANGAN SENTUH
SEMBARANGAN
PERHATIAN
PASTIKAN SIRKUIT
LISTRIK TELAH
DIMATIKAN
Johar/HSE/2018
PERKASA

Edisi / Revisi - Sub Judul : Nomor Telepon Penting
1. Puskesmas Desa Lebahu Ulak Kec. Muara Kaman Telp Kantor :....................................................
Kontak Person : .................................................... Telp Seluler :....................................................
Polsek Kota Bangun Telp Kantor :....................................................
2. Puskesmas Desa Sari Makmur SP. 4 Kec. Kota Bangun Telp Kantor :....................................................
3. Puskesmas Desa Perian Kec. Muara Muntai Telp Kantor :....................................................

Klinik PT. Perkebunan Sawit Farinda Bersaudara Telp Kantor :....................................................
Polsek Muara Muntai Telp Kantor :....................................................
5. Puskesmas Desa Resak II Kec. Bongan Telp Kantor :....................................................

Polsek Bongan Telp Kantor :....................................................
6. Puskesmas Desa Resak I Kec. Bongan Telp Kantor :....................................................

7. Puskesmas Desa Blusuh Kec. Siluq Ngurai Telp Kantor :....................................................

Klinik PT. PP London Sumatera (Lonsum) Tnj. Isuy Telp Kantor :....................................................
Polsek Siluq Ngurai Telp Kantor :....................................................
8. Puskesmas Desa Muara Lawa Kec. Muara Lawa Telp Kantor :....................................................
Klinik PT. Trubaindo Coal Mining Telp Kantor :....................................................
Polsek Muara Lawa Telp Kantor :....................................................
9. Puskesmas Desa Dilang Puti Kec. Bentian Besar Telp Kantor :....................................................
Polsek Dilang Puti Telp Kantor :....................................................
Johar/HSE/2018
PERKASA
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN
PERKASA
Nomor Form - Judul : Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan lainnya

I. UNDANG-UNDANG RI
1. UU No. 3 tahun 1969 Hygiene Dalam Perniagaan & Kantor-Kantor
2. UU No. 14 tahun 1969 Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
3. UU No.1 Tahun 1970 Keselamatan Kerja
4. UU No.3 Tahun 1992 Jaminan Sosial Tenaga Kerja
5. UU No.23 Tahun 1992 Kesehatan
6. UU No. 18 tahun 1999 Jasa Konstruksi
7. UU No. 13 tahun 2003 Ketenagakerjaan
8. UU No. 24 Tahun 2007 Penanggulangan Bencana
9. UU No. 30 Tahun 2007 Energi
10. UU No. 22 Tahun 2009 Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
II. KEPUTUSAN PRESIDEN RI

11. Kepres No. 22 tahun 1993 Penyakit yang timbul karena hubungan kerja
III. PERATURAN PEMERINTAH RI

12. Peraturan Pemerintah RI No. 11 Tahun 1975 Keselamatan Kerja terhadap Radiasi
13. Peraturan Pemerintah No:14 Tahun 1993 Penyelenggaraan Program Jaminan social tenaga kerja
14. Peraturan Pemerintah Nomer 27 Tahun 1999 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
15. PP No. 76 tahun 2007 (Perubahan Ke- 5 PP No : 14 thn 1993) Penyelenggaraan Program Jaminan social tenaga kerja
16. Peraturan Menteri PU No. 09 /PRT/M/2008 Pedoman SMK3 Konstruksi Bidang PU
IV. KEPUTUSAN MENTERI RI

17. Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. KEP-1135/MEN/1987 Bendera Keselamatan dan Kesehatan Kerja
18 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep-33/MEN/1989 Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
19 Keputusan Menteri Nakertrans RI No. KEP-245/MEN/1990 Hari Keselamatan Kerja
20. Keputusan Menteri Negara LH No. Kep-35/MENLH/10/1993 Ambang Batas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor
21. Keputusan Menteri Negara LH No. Kep-48/MENLH/10/1996 Baku Tingkat Kebisingan
22. Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No.Kep-51/MEN/1999 Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di Tempat Kerja
23. Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. Kep-186/MEN/1999 Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja
24. Keputusan Menakertrans RI No. Kep75/MEN/2002 Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SNI-04-0225-2000
tentang persyaratan umum instalasi listrik 2000 (PUIL 2000) ditempat kerja
25. Keputusan MenKes R.I. No : 1405/MENKES/SK/XI/2002 Persyaratan kesehatan lingkungan kerja Perkantoran dan Industri
Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
26. Keputusan Menteri Negara LH No. KepMenLH-05/MENLH/2006 Ambang Batas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor
Johar/HSE/2018
PERKASA
Nomor Form - Judul : Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan lainnya

Johar/HSE/2018
PERKASA
PENYELIDIKAN KECELAKAAN KERJA

DAN AUDIT K3L
PT. TRIMURTI
Nomor Form - Judul : Penyelidikan Insiden, Ketidak sesuaian, tindak perbaikan & Audit K3
PENYELIDIKAN INSIDEN
KETIDAKSESUAIAN, TINDAK PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
Mengikuti ketentuan dalam :
1. Permenaker No : Per. 03/MEN//1998 Tentang tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan
3. Laporan Kecelakaan ditanda tangani oleh pengguna jasa (Pejabat Pembuat Komitmen)
dan Penyedia jasa
4. Bila terjadi kecelakan kerja maka pengguna jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus
diikutsertakan didalam penyelidikannya
5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

Johar/HSE/2018

SMK3L Trimurti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMK3L Trimurti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No/Tahun

SISTEM MANAJEMEN K3 ( SMK3 )

APBN TAHUN 2020

Kontraktor Pelaksana : Pemilik Proyek :

PT. TRIMURTI PERKASA

Nomor Form - Judul : Lembar Pengesahan

PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NO : 09/PER/M/2008

PERATURAN MENTERI PU NO : 06/PRT/M/2008

PENYEDIA JASA PENGGUNA JASA

Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diperiksa/diketahui oleh,

Nomor Form - Judul : Daftar Isi

1. Pernyataan Perusahaan tentang Kebijakan K3L

2. Rencana Sasaran dan Program K3L

4. Peralatan, Manajemen mutu dan pengelolaan lingkungan ( K2 )

5. Pelatihan & Induksi

6. Struktur Organisasi unit K3L Proyek

7. Kesiagaan dan Tanggap darurat

8. Daftar Pemenuhan perundang-undangan dan Persyaratan lainnya

Nomor Form - Judul : Pernyataan Perusahaan tentang kebijakan K3L

SASARAN DAN PROGRAM K3L

Nomor Form - Judul : Rencana sasaran dan Program K3L

1. Jumlah kasus insiden fatal, a. Program efektivitas pelaksanaan HIRAC Unit K3

3. Kesesuaian lingkungan hidup. a. Program pemantauan faktor fisika lingkungan Unit K3

4. Pemenuhan legislasi K3 a. Identifikasi & update peraturan/ legislasi K3 Unit K3

5. Kompetensi pegawai sesuai a. Program peningkatan kompetensi K3 P.M

6. Jumlah kasus ketidaksesuaian a. Program peningkatan mutu pelaksanaan pekerjaan Tek-Adk

7. Tidak ada kasus kehilangan atau 1. Program pengamanan fisik Unit K3

Nomor Form - Judul : Rencana sasaran dan Program K3L

1. Performansi Manajemen K3L proyek :

3. Manajemen Keselamatan Lalu Lintas :

7. Catatan & Evaluasi

Nomor Form - Judul : Rencana sasaran dan Program K3L

Urai a n Satua n Qty Harga (Rp) Juml a h (Rp) Ketera nga n

IV. Pelatihan & Unjuk K3

Nomor Form - Judul : Rencana sasaran dan Program K3L

Ura i a n Sa tua n Qty Ha rga (Rp) Juml a h (Rp) Ke te ra nga n

I. Manajemen Keselamatan Lalu Lintas

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO

1.21 Manajemen Mutu - Kru Lab terserempet/tertabrak 2 3 6 APD :

6.3.(8). Pekerjaan Bahan anti pengelupasan - aspal berceceran saat diangkut 1 3 3

- Pekerja terjepi mesin aduk semen 1 3 3

9.1.(11). Pekerjaan patok pengarah - Pekerja tertabrak saat bekerja 1 3 3

10.1.6. Pekerjaan lapis pondasi agregat kelas S - Material berceceran 1 3 3

10.1.9. Pekerjaan Permukaan

10.1.16. Pekerjaan pasangan batu - Pekerja terjepit mesin aduk semen 1 3 3

3. Pengendara (mobil/motor) jatuh, bertabrakan,

Alat komunikasi lokal Solid Barrier

Barricade Tape Senter keselamatan

Lampu Penerangan lapangan Bendera Flagman

Lampu Keselamatan ( pada traffic cone ) Traffic cone

Sepatu Keselamatan Sepatu Boot Keselamatan

Rompi Keselamatan Helm Keselamatan

Kacamata Keselamatan Sarung tangan

Masker Pelindung Debu Pelindung telinga

KESELAMATAN PERALATAN, MANAJEMEN MUTU

Nomor Form - Judul : Peralatan, Manajemen Mutu dan Pengelolaan Lingkungan

DAFTAR PEMAKAIAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA

Sifat Bahan Kimia NFPA Class

Nomor Form - Judul : Peralatan, Manajemen Mutu dan Pengelolaan Lingkungan

DAFTAR LIMBAH BAHAN BERACUN & BERBAHAYA ( B3 ) PROYEK

Nomor Form - Judul : Peralatan, Manajemen Mutu dan Pengelolaan Lingkungan

DAFTAR PENGUJIAN KUALITAS LINGKUNGAN

No Uraian Qty Baku Mutu Parameter Metode Lokasi Keterangan

1 Uji Udara Ambien