166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012

MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

1.1. KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Adanya kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja yang tertulis,

Visi - Misi , Kebijakan MK3, Kebijakan
bertanggal , ditanda tangani oleh Pengusaha atau Pengurus dan secara jelas Board of Management , MR-
1 1.1.1 Keselamatan Transportasi , Manual Integrasi 1
menyatakan tujuan-tujuan keselamatan dan kesehatan kerja dan komitmen HSE , Manager
ISO-OHSAS
perusahaan dalam memperbaiki kinerja keselamatan dan kesehatan kerja.

Konsultasi dengan
Visi - Misi , Kebijakan MK3 , Kebijakan Konsultan K3 , Ahli
Kebijakan disusun oleh pengusaha dan atau pengurus setelah melalui proses Board of Management , MR-
2 1.1.2 Keselamatan Transportasi , Manual Integrasi 1 K3 perusahaan dan
konsultasi dengan wakil tenaga kerja. HSE , Manager
ISO-OHSAS manager operasional
Group
Ketentuan K3 karyawan , K3-Subcon ,
Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan keselamatan dan kesehatan
Ketentuan Sanksi Safety Warning Card, MR-HSE , HSE Site , HRGA Spanduk , banner ,
3 1.1.3 kerja kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok 1
Kriteria Seleksi Supplier , Petunjuk dan Operational form isian dan
dengan tatacara yang tepat.
Keselamatan disetiap site Briefing
Kebijakan Keselamatan Transportasi ,
Apabila diperlukan, Kebijakan Khusus dibuat untuk masalah keselamatan MR-HSE , HSE Site , HRGA
4 1.1.4 Ketentuan K3 karyawan & subcon , Ketentuan 1
dan kesehatan kerja yang bersifat khusus. dan Operational
Sanksi Safety

Kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dan kebijakan khusus lainnya Prosedur Penilaian
Form Review Penilaian Resiko , JISHA ,
ditinjau ulang secara berkala untuk menjamin bahwa kebijakan tersebut Resiko , Perijinan K3
5 1.1.5 Daftar Pemenuhan Perundang-undangan dan MR-HSE , HSE Site , HRGA 1
mencerminkan dengan perubahan yang terjadi dalam peraturan dan Perundang
daftar perijinan K3
perundangan. Undangan
Prosentase 100
1.2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG UNTUK BERTINDAK
Tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan melaporkan
Struktur P2K3 dan Struktur Emergency
6 1.2.1 kepada semua personil yang terkait dalam perusahaan yang telah ditetapkan MR-HSE & HSE Site 1
Respon Team (HQ & Site)
harus disebarluaskan dan didokumentasikan

Penunjukkan penanggungjawab keselamatan dan kesehatan kerja harus Penunjukkan Ahli K3 perusahaan sebagai Surat Ahli K3
7 1.2.2 MR-HSE 1 Perusahaan &
sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Sekertaris P2K3 dan Safety Manager
Sertifikat Ahli K3

Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab atas kinerja Job Deskription Site Manager , Manager dan Struktur Organisasi
8 1.2.3 MR-HSE & HRGA 1 Perusahaan dan
keselamatan dan kesehatan kerja pada unit kerjanya. Supervisor terhadap K3
Struktur P2K3
Pengusaha atau Pengurus bertanggung jawab secara penuh untuk menjamin
9 1.2.4 Kebijakan MK3 Perusahaan MR-HSE 1
pelaksanaan SMK3

Petugas Tanggap
Darurat belum semua
Petugas yang bertanggung jawab untuk penanganan keadaan darurat telah Struktur Emergency Respon Team / Struktur mengikuti training
10 1.2.5 MR-HSE , HSE Site , HRGA 1
ditetapkan dan mendapatkan pelatihan. Tanggap Darurat (HQ & Site) sesuai tugasnya
(hanya petugas P3K
saja)
MoM/ laporan meeting koordinasi K3 Linc
Perusahaan mendapatkan saran saran dari para Ahli bidang K3 yang berasal
11 1.2.6 Group , Audit CSMS dan Audit Linc Group MR-HSE 1
dari dalam / luar perusahaan
(internal) Laporan audit & MoM

Kinerja keselamatan dan kesehatan kerja dimasukkan dalam laporan Laporan P2K3 (Disnaker), Laporan HSE
12 1.2.7 MR-HSE 1
tahunan perusahaan atau laporan lain yang setingkat. bulanan dan Tinjauan Management OHSAS

Prosentase 86
1.3. TINJAUAN ULANG DAN EVALUASI
Tinjauan terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, perencanaan, Laporan Tinjauan Management , Review
MR-HSE & Document
13 1.3.1 pelaksanaan , pemantauan dan evaluasi telah dilaksanakan , dicatat dan Dokumen , Internal Audit & Laporan HSE 1
Controller
didokumentasikan. Performance

Sasaran & Target MK3 Departemen , Laporan MR-HSE & Document

14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan kedalam perencanaan tindakan manajemen. 1
HSE bulanan Controller

Laporan Internal Audit ISO-OHSAS , NCR

Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan Sistem Manajemen K3 secara Log dan Sasaran MK3 Departemen & MR-HSE & Document
15 1.3.3 1
berkala untuk menilai kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen K3. Laporan HSE Bulanan , Laporan Tinjauan Controller
Management
Prosentase 100

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 1/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

1.4 KETERLIBATAN DAN KONSULTASI DENGAN TENAGA KERJA

Keterlibatan dan penjadualan konsultasi dengan wakil perusahaan yang MoM/ laporan meeting koordinasi Site
16 1.4.1 MR-HSE & Site Manager 1
ditunjuk didokumentasikan dan disebarluaskan Manager dengan Direksi
Terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan- Prosedur Komunikasi Internal & Eksternal ;
17 1.4.2 perubahan yang mempunyai implikasi terhadap keselamatan dan kesehatan Prosedur penanganan keluhan stakeholder ; MR-HSE , HRGA 1 Form Keluhan , Form
kerja. Prosedur pengendalian eksternal Tamu
Perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan perundangan
18 1.4.3 Struktur P2K3 MR-HSE 1
yang berlaku.
19 1.4.4 Ketua P2K3 adalah Pimpinan puncak atau Pengurus. Struktur P2K3 MR-HSE 1
Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan peraturan perundangan yang
20 1.4.5 Struktur P2K3 MR-HSE 1
berlaku.
P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur
21 1.4.6 Laporan Kegiatan P2K3 ke Disnaker MR-HSE 1
pengendalian risiko.
Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan diinformasikan kepada MR-HSE & Document
22 1.4.7 Matrik distribusi Susunan P2K3 1
tenaga kerja. Controller
P2K3 melakukan pertemuan secara teratur dan hasilnya disebarluaskan di MR-HSE & Document
23 1.4.8 Laporan Kegiatan P2K3 ke Disnaker 1
tempat kerja Controller
P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan peraturan MR-HSE & Document
24 1.4.9 Laporan Kegiatan P2K3 ke Disnaker 1
perundang undangan. Controller

Dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil wakil tenaga kerja
yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 ditempat kerjanya dan Struktur Operasional Site & Team Tanggap
25 1.4.10 MR-HSE & Site Manager 1
kepadanya diberikan pelatihan sesuai dengan peraturan perundang Darurat
undangan

Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk didokumentasikan Sosialisasi Struktur ERT dimasing masing Site MR-HSE & Document
26 1.4.11 1
dan diinformasikan kepada tenaga kerja (Kertas A4 tempel) Controller

Prosentase 100
2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
2.1. RENCANA STRATEGI K3
Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi potensi bahaya, Prosedur Penilaian Resiko , Matrik Resiko MR-HSE & HSE Site ,
27 2.1.1 1
penilaian dan pengendalian resiko K3 dan JISHA Document Controller

Identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko K3 sebagai Prosedur Penilaian Resiko , Matrik Resiko MR-HSE & HSE Site , HSE adalah Ahli K3
28 2.1.2 1 Perusahaan
rencana strategi K3 dilakukan oleh Petugas yang berkompeten. dan JISHA Document Controller
(certifikat)

Rencana strategi K3 sekurang kurangnya berdasarkan tinjauan awal, Rencana Kerja HSE, Penilaian Resiko , Matrik
29 2.1.3 identifikasi potensi bahaya, penilaian, pengendalian resiko dan peraturan Kompetensi HSE , Pemenuhan Peraturan K3 , MR-HSE & HSE Site 1
perundangan serta informasi K3 lain baik dari dalam atau luar perusahaan Pemenuhan Ijin K3, Laporan P2K3

Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk mengendalikan

Laporan HSE , Sasaran & Target HSE ,
30 2.1.4 resiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan MR-HSE & HSE Site 1
Kompetensi K3 , Struktur Tanggap Darurat
menjadi prioritas serta menyediakan sumber daya.

Rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses,
Journey Management (identifikasi road MR-HSE, HSE Site ,
proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan
31 2.1.5 hazard) , penanganan pengiriman B3 , Operasional , HRGA & 1
dan sasaran yang dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan
penanganan limbah B3 , JISHA workshop workshop
menyediakan sumber daya.

Sasaran & Target MK3 Departemen , Laporan

32 2.1.6 Rencana Kerja diselaraskan dengan sistem manajemen perushaan MR-HSE , HSE Site 1
HSE bulanan sesuai Kebijakan K3

Prosentase 100
2.2. MANUAL SMK3

Manual Integrasi ISO-OHSAS , Kebijakan

Manual Sistem Manajemen K3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana, dan
MK3 Perusahaan , Kebijakan Transportasi, MR-HSE & HSE Site ,
33 2.2.1 prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab serta 1
Prosedur pengendalian dokumen, Struktur Document Controller
wewenang K3 untuk semua tingkatan dalam perusahaan.
Organisasi

Prosedur HSE , JISHA tiap bagian kerja,

Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau tempat MR-HSE & HSE Site ,
34 2.2.2 Petunjuk Kerja & Keselamatan 1
kerja tertentu telah dibuat. Document Controller
(karyawan+subcon)

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 2/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Manual Sistem Manajemen K3 mudah didapat oleh semua personil dalam MR-HSE & HSE Site ,
35 2.2.3 Matrik distribusi dokumen internal 1
perusahaan sesuai kebutuhan Document Controller

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 3/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Prosentase 100
2.3. PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAIN DIBIDANG K3
Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk mengidentifikasi, memperoleh,
memelihara dan memahami peraturan perundangan, standard , pedoman Prosedur pemenuhan perundang-undangan & MR-HSE & HSE Site ,
36 2.3.1 1
teknis dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga Prosedur Perijinan K3 Document Controller
kerja di perusahaan
Penanggung jawab untuk memelihara dan mendistribusikan informasi terbaru
Prosedur Pengendalian dokumen dan catatan MR-HSE & HSE Site ,
37 2.3.2 mengenai peraturan perundangan, standard, pedoman teknis, dan 1
mutu Document Controller
persyaratan lain telah Ditetapkan
Persyaratan pada peraturan perundangan, standard, pedoman teknis dan
Prosedur Penilaian Resiko , Matrik Resiko MR-HSE & HSE Site ,
38 2.3.3 persyaratan lain yang relevan di bidang K3 dimasukkan pada prosedur dan 1
dan JISHA Document Controller
petunjuk kerja
Perubahan pada peraturan perundangan, standard, pedoman teknis dan
Prosedur Pengendalian dokumen dan catatan MR-HSE & HSE Site ,
39 2.3.4 persyaratan lain yang relevan di bidang K3 digunakan untuk peninjauan 1
mutu dan Pemenuhan Perundang undangan Document Controller
prosedur dan petunjuk kerja
Prosentase 100
2.4. INFORMASI K3
Informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan secara Papan Informasi , Laporan HSE , Safety Talk ,
MR-HSE , HSE Site , HRGA ,
40 2.4.1 sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu , kontraktor , pelanggan , dan Spanduk , Ketentuan K3 Karyawan / Subcon , 1
Operasional
pemasok Petunjuk Keselamatan
Prosentase 100
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1. PENGENDALIAN PERANCANGAN
Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi bahaya,
Prosedur Project / Customer Baru , Survey MR-HSE , Site / Project
41 3.1.1 penilaian dan pengendalian risiko yang dilakukan pada tahap melakukan 1
Operasional Manager , HRGA
perancangan atau modifikasi

Prosedur dan instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian

mesin dan peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi lainnya Prosedur Penilaian Resiko , Matrik Resiko MR-HSE , Site / Project
42 3.1.2 1
yang berkaitan dengan K3 telah dikembangkan selama perancangan dan dan JISHA Manager , HRGA
atau modifikasi

Petugas yang kompeten untuk melakukan verifikasi bahwa perancangan atau

Verifikasi laporan identifikasi resiko ,
43 3.1.3 modifikasi memenuhi persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja yang MR-HSE (HSE Manager) 1
identifikasi bahaya (proses) kerja , audit safety
ditetapkan sebelum penggunaan hasil rancangan. HSE Manager adalah
ahli K3 perusahaan

Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi HSE Manager adalah
MR-HSE (HSE Manager) ,
terhadap keselamatan dan kesehatan kerja diidentifikasikan, Laporan Persiapan Project Baru , pemenuhan ahli K3 perusahaan
44 3.1.4 Site / Project Manager , 1
didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang berwenang kriteri K3 dan Pimpinan Project
General Manager
sebelum pelaksanaan. adalah Site / Project
Manager
Prosentase 100
3.2. PENINJAUAN ULANG KONTRAK (CUSTOMER)

Prosedur yang terdokumentasikan harus mampu mengidentifikasi dan Prosedur Penilaian Resiko , Matrik Resiko ,
45 3.2.1 menilai resiko K3, lingkungan dan masyarakat, dimana prosedur tersebut JISHA , Survey Kepuasan Pelanggan MR-HSE , HSE Site 1
digunakan pada saat memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak. (Pengukuran)

Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan pada tahap tinjauan kontrak MR-HSE , HSE Site & Site
46 3.2.2 Penilaian Resiko & JISHA kontrak kerja sama 1
oleh petugas yang berkompeten. Manager
Kriteria & evaluasi
subcon

Kontrak-kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat MR-HSE , HSE Site & Site
47 3.2.3 Kriteria K3 Customer , CSMS 1
memenuhi persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja bagi pelanggan. Manager Hasil audit CSMS ,
Kontrak Customer
Prosedur Pengendalian Dokumen & catatan
48 3.2.4 Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan. Document Controller 1
mutu
Prosentase 100
4 PENGENDALIAN DOKUMEN

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 4/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

4.1 PERSETUJUAN , PENGELUARAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Dokumen keselamatan dan kesehatan kerja mempunyai identifikasi status, Prosedur Pengendalian Dokumen & catatan
49 4.1.1 Document Controller 1
wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal modifikasi. mutu
50 4.1.2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut. Matrik Distribusi & Serah terima dokumen Document Controller 1
Dokumen keselamatan dan kesehatan kerja edisi terbaru disimpan secara
51 4.1.3 File Penyimpanan & Matrik Dokumen Internal Document Controller 1
sistematis pada tempat yang ditentukan.

Dokumen usang segera disingkirkan dari penggunaannya sedangkan Prosedur Pengendalian Dokumen & catatan
52 4.1.4 Document Controller 1
dokumen usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus. mutu

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 5/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Prosentase 100
4.2. PERUBAHAN DAN MODIFIKASI DOKUMEN
Terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan terhadap Prosedur Pengendalian Dokumen & catatan
53 4.2.1 Document Controller 1
dokumen keselamatan dan kesehatan kerja. mutu matrik otorisasi
Dalam hal terjadinya perubahan diberikan alasan terjadinya perubahan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen & catatan
54 4.2.2 tertera dalam dokumen atau lampirannya dan menginformasikan kepada Document Controller 1
mutu (format dokumen)
pihak terkait. lembar pengesahan
Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang
Prosedur Pengendalian Dokumen & catatan
55 4.2.3 mencantumkan status dari setiap dokumen tersebut, dalam upaya mencegah Document Controller 1
mutu ,Matrik distribusi
penggunaan dokumen yang usang. lembar revisi
Prosentase 100
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 SPESIFIKASI PEMBELIAN BARANG DAN JASA

Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat menjamin bahwa

Prosedur Seleksi dan Penilaian Supplier, MR-HSE , HSE Site ,
56 5.1.1 spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan dengan keselamatan dan 1
Kriteria Supplier Procurement
kesehatan kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli.

Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi, zat kimia atau jasa harus
Prosedur Seleksi dan Penilaian Supplier, MR-HSE , HSE Site ,
57 5.1.2 dilengkapi spesifikasi yang sesuai dengan persyaratan peraturan 1
Kriteria Supplier , persyaratan MK3 supplier Procurement
perundangan dan standar keselamatan dan kesehatan kerja yang berlaku.

Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat keputusan

pembelian dilakukan untuk menetapkan persyaratan keselamatan dan Review spesifikasi APD , Matrik APD, MR-HSE , HSE Site ,
58 5.1.3 1
kesehatan kerja dicantumkan dalam spesifikasi pembelian dan Persyaratan MK3 Supplier Procurement
diinformasikan kepada tenaga kerja yang menggunakan.
Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri dan perubahan terhadap
Hasil penilaian resiko, matrik kompetensi K3 , MR-HSE , HSE Site ,
59 5.1.4 prosedur kerja perlu dipertimbangkan sebelum pembelian dan 1
matrik APD , Spesifikasi APD , JISHA Procurement
penggunaannya

Persyaratan K3 di evaluasi dan menjadi pertimbangan dalam seleksi Prosedur Seleksi dan Penilaian Supplier, MR-HSE , HSE Site ,
60 5.1.5 1
pembelian Kriteria Supplier , persyaratan MK3 supplier Procurement

Prosentase 100
5.2 SISTEM VERIFIKASI UNTUK BARANG DAN JASA YANG DIBELI

Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan Procurement , MR-HSE , GA ,
61 5.2.1 Prosedur Pembelian 1
spesifikasi pembelian. Workshop

Prosentase 100
5.3. PENGENDALIAN BARANG DAN JASA YANG DIPASOK PELANGGAN
Barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan terlebih
Prosedur Seleksi dan Penilaian Supplier, MR-HSE , HSE Site ,
62 5.3.1 dahulu diidentifikasi potensi bahaya dan dinilai risikonya. Catatan tersebut 1
Kriteria Supplier , persyaratan MK3 supplier Procurement
dipelihara untuk memeriksa prosedur ini.
Prosentase 100
5.4. KEMAMPUAN TELUSUR PRODUK

Semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat diidentifikasi di Prosedur Pembelian , Prosedur penanganan Procurement , MR-HSE , GA , Penyimpanan
63 5.4.1 1 material oli, thiner,
seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika terdapat potensi masalah K3 spare part , penanganan bahan B3 Workshop
cat, coolant, freon

Perusahaan Jasa
(Tidak menjual
Produk) tetapi
Prosedur Pengukuran , Pemantauan dan
Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran produk yang MR-HSE , HRGA , Site menelusuri dari Surat
64 5.4.2 Analisa , Prosedur Tindakan Koreksi dan 1
telah dijual, jika terdapat potensi masalah K3 di dalam penggunaannya Manager Jalan (D.O),
Pencegahan
Penerimaan Barang
(POD) , Picking List
(Pemuatan),
Monitoring GPS
Prosentase 100
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3
6.1. SISTEM KERJA

Petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan bahaya yang potensial MR-HSE, GA, Workshop ,
65 6.1.1 Penilaian Resiko & JISHA (departemen) 1 HSE Manager adalah
dan telah menilai risiko-risiko yang timbul dari suatu proses kerja. Operational
Ahli K3 perusahaan

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 6/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan maka upaya tersebut Penilaian Resiko & JISHA (departemen)
66 6.1.2 MR-HSE 1
ditetapkan melalui tingkat pengendalian. pengendalian bahaya
Terdapat prosedur kerja atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk
mengendalikan resiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan
67 6.1.3 Prosedur Penilaian Resiko , JISHA MR-HSE 1
dari personil yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan disahkan
oleh orang yang berwenang di perusahaan

Kepatuhan terhadap peraturan perundangan, standard serta pedoman teknis Prosedur pemenuhan perundang-undangan &
MR-HSE , HSE Site ,
68 6.1.4 yang relevan diperhatikan pada saat mengembangkan atau melakukan Prosedur Perijinan K3 , Ketentuan Customer 1
Document Controller
modifikasi atau petunjuk kerja. Safety Management System matrik pemenuhan
UU dan Ijin K3
MR-HSE, GA, Workshop ,
69 6.1.5 Terdapat sistem Ijin Kerja untuk tugas yang beresiko tinggi JISHA sesuai jenis pekerjaan dan Work Permit 1
Operational
Alat pelindung diri disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan benar serta Prosedur pengendalian APD, Matrik APD ,
70 6.1.6 MR-HSE , HSE Site , GA 1
dipelihara selalu dalam kondisi layak pakai. HSE Tools Cek List APD (site)

Alat pelindung diri yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak pakai Prosedur pengendalian APD, Matrik APD ,
71 6.1.7 MR-HSE , HSE Site , GA 1
sesuai dengan standar dan atau peraturan perundangan yang berlaku. HSE Tools

Upaya pengendalian risiko dievaluasi secara berkala apabila terjadi Evaluasi Penilaian Risiko & JISHA , Matrik MR-HSE , HSE Site ,
72 6.1.8 1
ketidaksesuaian atau perubahan pada proses kerja. perubahan dokumen Document Controller
Prosentase 100
6.2. PENGAWASAN
Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan
Work Permit , Safety Patrol , Ketentuan K3
73 6.2.1 dilaksanakan dengan aman dan mengikuti setiap prosedur dan petunjuk kerja MR-HSE , HSE Site , GA 1
Subcon & Karyawan
yang telah ditentukan.
Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka dan tingkat Kartu SIO forklift ,
74 6.2.2 Surat Ijin Operasi / Sertifikat Pekerjaan MR-HSE , HSE Site , GA 1
risiko tugas. postlift , welding
Pengawas/Penyelia diikut sertakan dalam identifikasi bahaya dan membuat
75 6.2.3 Penilaian Resiko , JISHA & Work Permit MR-HSE , HSE Site , GA 1
upaya pengendalian.
Pengawas/Penyelia diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan dan
pembuatan laporan terhadap terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja MR-HSE , HSE Site , HRGA ,
76 6.2.4 Prosedur Kecelakaan dan Investigasi 1
serta menyerahkan laporan dan saran-saran kepada pengusaha atau Operasional
pengurus.
Struktur P2K3, Laporan rapat P2K3 , Safety MR-HSE , HSE Site , HRGA ,
77 6.2.5 Pengawas/ Penyelia ikut serta dalam proses konsultasi. 1
Talk, Briefing Operasional
Prosentase 100
6.3. SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL

Persyaratan tugas tertentu, termasuk persyaratan kesehatan, diidentifikasi Prosedur Rekrutmen dan Seleksi Karyawan & laporan MCU calon
78 6.3.1 HRGA , MR-HSE 1 karyawan dan
dan dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja. Pengemudi
tahunan

Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada kemampuan dan Prosedur Rekrutmen dan Seleksi Karyawan &
79 6.3.2 HRGA , MR-HSE 1 Man Power Request
keterampilan serta kewenangan yang dimiliki Pengemudi
& Driver Request
Prosentase 100
6.4 AREA TERBATAS

Pengusaha atau Pengurus melakukan penilaian lingkungan kerja untuk Penilaian Resiko area kerja dan pekerjaan Forklift ,Postlift,
80 6.4.1 HRGA , MR-HSE 1 Welding, Kerja di
mengetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk. khusus , work permit
Ketinggian
81 6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah / tempat dengan pembatasan ijin masuk. Rambu / Tanda bahaya , LOTO , APD HRGA , MR-HSE 1
Tersedianya fasilitas dan layanan yang tersedia di tempat kerja sesuai Ruang Tunggu (Istirahat) , Smoking Area ,
82 6.4.3 HRGA , MR-HSE 1
dengan standar dan pedoman teknis. Musholla, Toilet / WC , Security,
Rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda pintu darurat harus Rambu Evakuasi, Tanda APAR , Assembly
83 6.4.4 HRGA , MR-HSE 1
dipasang sesuai dengan standar dan pedoman teknis. Point,
Prosentase 100
6.5 PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PERUBAHAN SARANA PRODUKSI

Penjadualan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan

Jadwal perijinan & pemeriksaan peralatan MR-HSE, GA, Document
84 6.5.1 mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan yang ditetapkan 1
kerja (Genset, Postlift, Kompresor , Listrik) Controller
oleh peraturan perundangan, standar dan pedoman teknis yang relevan

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 7/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Semua catatan yang memuat data-data secara rinci dari kegiatan

MR-HSE, GA, Document
85 6.5.2 pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan-perubahan yang File Penyimpanan & Matrik Dokumen Internal 1
Controller
dilakukan atas sarana produksi harus disimpan dan dipelihara.

Sarana dan peralatan produsi memiliki sertifikat yang masih berlaku sesuai Sertifikat & Perijinan Peralatan Kerja dan MR-HSE, GA, Document
86 6.5.3 1
dengan persyaratan peraturan perundangan dan standard. (SIO) Operator Controller

Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan , perbaikan dan setiap perubahan Cek List pemeriksaan peralatan , JISHA
87 6.5.4 MR-HSE, HSE Site , GA 1
harus dilakukan petugas yang berkompeten dan berwenang. (petunjuk kerja)

Terdapat prosedur yang menjamin bahwa Jika terjadi perubahan terhadap

sarana dan peralatan produksi , perubahan tersebut harus sesuai dengan Prosedur penilaian risiko , Pemenuhan UU
88 6.5.5 MR-HSE, HSE Site , GA 1
persyaratan peraturan perundangan, standard dan pedoman teknis yang dan Perijian K3
relevan.
Prosedur Pemeliharaan Infrastruktur,
Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan produksi
89 6.5.6 Pengendalian APD, Penanganan keluhan MR-HSE, HSE Site , HRGA 1
dengan kondisi K3 yang kurang baik dan perlu untuk segera diperbaiki.
stakeholder
Terdapat suatu sistem penandaan bagi alat yang sudah tidak aman lagi
90 6.5.7 Petunjuk Kerja LOTO - Tanda LOTO MR-HSE, HSE Site , GA 1
untuk digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi.
Apabila diperlukan, dilakukan penerapan sistem penguncian pengoperasian
91 6.5.8 (lock out system) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan Petunjuk Kerja LOTO - Tanda LOTO MR-HSE, HSE Site , GA 1
sebelum saatnya.
Terdapat Prosedur yang dapat menjamin K3 tenaga kerja atau orang lain
yang berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat proses Petunjuk Kerja LOTO - Tanda LOTO , JISHA MR-HSE, HSE Site , GA,
92 6.5.9 1
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan. masing masing pekerjaan Workshop

Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui bahwa sarana dan peralatan Pemeriksaan Work Permit setelah pekerjaan
produksi telah aman digunakan setelah proses pemeliharaan, perawatan, selesai MR-HSE, HSE Site , GA,
93 6.5.10 1
perbaikan atau perubahan. Workshop

Prosentase 100
6.6. PELAYANAN
Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk
pada standar dan undang-undang keselamatan dan kesehatan kerja, maka Prosedur Survey and Analisa Project Baru & MR-HSE, Site/Project
94 6.6.1 1
perlu disusun prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan memenuhi Persiapan Project Baru Manager, Sales Marketing
persyaratan.
Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk
pada standar dan perundangan keselamatan dan kesehatan kerja, maka Prosedur Seleksi dan Penilaian Supplier ,
95 6.6.2 Procurement , MR-HSE , 1
perlu disusun prosedur untuk menjamin bahwa pemberian pelayanan Pembelian , Kriteria MK3 supplier
memenuhi persyaratan.
Prosentase 100
6.7. KESIAPAN UNTUK MENANGANI KEADAAN DARURAT
Keadaan darurat yang potensial (di dalam atau di luar tempat kerja) telah
diidentifikasi dan prosedur keadaan darurat tersebut telah didokumentasikan Penilaian Risiko (masing masing Site) dan MR-HSE, HSE Site , GA ,
96 6.7.1 1
dan diinformasikan agar diketahui oleh seluruh orang yang ada ditempat JISHA (pekerjaan) Workshop
kerja.

Penyedia alat/sarana dan prosedur keadaan darurat berdasarkan hasil

Cek List pemeriksaan peralatan , JISHA MR-HSE, HSE Site , GA ,
97 6.7.2 identifikasi dan diuji serta ditinjau secara rutin oleh petugas yang 1
(petunjuk kerja) Workshop
berkompeten dan berwenang.

Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur keadaan Safety Induction karyawan & tamu , spanduk
98 6.7.3 MR-HSE , HSE Site 1
darurat yang sesuai dengan tingkat risiko. petunjuk keselamatan

Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan diberikan pelatihan

99 6.7.4 Team Tanggap Darurat masing masing Site MR-HSE , HSE Site 1
khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang ada ditempat kerja.

Instruksi/Prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat

Bagan Tanggap Darurat , Prosedur Tanggap
100 6.7.5 diperlihatkan secara jelas/menyolok dan diketahui oleh seluruh tenaga kerja MR-HSE , HSE Site 1
Darurat , Rute Evakuasi , Tanda APAR
perusahaan.
Peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat disediakan diperiksa,
Cek List : APAR , Emergency Lamp ,
101 6.7.6 diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan peraturan perundangan, MR-HSE , HSE Site , GA 1
Sirine/Alaram Bahaya , KotaK P3K
standard dan pedoman teknis yang relevan.

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 8/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan alat

Layout / Denah Evakuasi & Penilaian Resiko
102 6.7.7 keadaan darurat telah sesuai dengan peraturan perundangan atau standard MR-HSE , HSE Site , GA 1
masing-masing site
dan dinilai oleh petugas yang berkompeten dan berwenang.
Prosentase 100
6.8. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin bahwa sistem PPPK
Prosedur pengendalian APD, Matrik APD ,
103 6.8.1 yang ada memenuhi peraturan perundangan, standard dan pedoman teknis MR-HSE, HSE Site 1
HSE Tools
yang berlaku.

Petugas PPPK telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan peraturan Struktur Team Tanggap Darurat masing
104 6.8.2 MR-HSE, HSE Site 1
perundangan yang berlaku. masing site
Prosentase 100
6.9 RENCANA DAN PEMULIHAN KEADAAN DARURAT

Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun sarana dan Prosedur pemulihan
peralatan produksi yang mengalami kerusakan telah ditetapkan dan dapat Prosedur Investigasi Kecelakaan , Prosedur MR-HSE, Site Manager, GM , pasca kejadian /
105 6.9.1 1 bencana belum
diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya kecelakaan dan penyakit Tanggap Darurat Director
akibat kerja. dijelaskan (Disaster
Recovery Prosedur)
Prosentase 0
7 STANDAR PEMANTAUAN
7.1. PEMERIKSAAN BAHAYA
Pemeriksaan / Inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilaksanakan secara Jadual Safety Patrol, Jadual Safety
106 7.1.1 MR-HSE , HSE Site 1
teratur. Orientation Tour dan Audit CSMS
Pemeriksaan / Inspeksi dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dan
107 7.1.2 berwenang yang telah memperoleh pelatihan mengenai identifikasi potensi Laporan Safety Patrol , SOT dan CSMS MR-HSE , HSE Site 1
bahaya.
Pemeriksan / Inspeksi mencari masukkan dari tenaga kerja yang melakukan Laporan Safety Patrol , SOT dan CSMS
108 7.1.3 MR-HSE , HSE Site 1
tugas di tempat yang diperiksa. (Temuan , Masukan dan Saran Perbaikan)
Daftar periksa (check list) tempat kerja telah disusun untuk digunakan pada
109 7.1.4 Cek List Safety Patrol MR-HSE , HSE Site 1
saat inspeksi.

Laporan pemeriksaan / inspeksi berisi rekomendasi untuk tindakan perbaikan Laporan Safety Patrol , SOT dan CSMS
110 7.1.5 MR-HSE , HSE Site 1
dan diajukan kepada pengurus dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan. (Temuan , Masukan dan Saran Perbaikan)

Pengusaha atau Pengurus telah menetapkan penanggung jawab untuk Laporan Safety Patrol , SOT dan CSMS (PIC ,
111 7.1.6 MR-HSE , HSE Site 1
pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan / inspeksi Date Line) Tindakan Perbaikan

Tindakan Perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk Laporan Safety Patrol , SOT dan CSMS (PIC ,
112 7.1.7 MR-HSE , HSE Site 1
menentukan efektifitasnya. Date Line) Tindakan Perbaikan

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 9/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Prosentase 100
7.2. PEMANTAUAN / PENGUKURAN LINGKUNGAN KERJA
Pemantauan / Pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara teratur dan
Prosedur Pemantauan, Pengukuran dan MR-HSE , HSE Site ,
113 7.2.1 hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan 1
Analisa , Tindakan Perbaikan Document Controller
pengendalian resiko.
Pemantauan / Pengukuran lingkungan kerja meliputi faktor fisik, kimia, MR-HSE , HSE Site ,
114 7.2.2 Laporan Pengukuran Lingkungan 1
biologis, radiasi dan psikologis. Document Controller
Pemantauan / Pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas atau
MR-HSE , HSE Site ,
115 7.2.3 pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan atau luar Sertifikat Laboratorium Penguji 1
Document Controller
perusahaan
Prosentase 100
7.3. PERALATAN PEMERIKSAAN / INSPEKSI, PENGUKURAN DAN PENGUJIAN

Terdapat Prosedur yang terdokumentasi mengenai identifikasi, kalibrasi,

MR-HSE , HSE Site , Alat ukur tensi darah
116 7.3.1 pemeliharaan dan penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji Prosedur Pengendalian Alat Ukur 1
Document Controller dan alkohol test
mengenai kesehatan dan keselamatan.
belum dilakukan
Alat dipelihara dan dikalibrasikan oleh petugas atau pihak yang berkompeten MR-HSE , HSE Site ,
117 7.3.2 Sertifikat Uji Laboratorium Vendor 1
dan berwenang dari dalam / luar perusahaan. Document Controller Belum ada vendor
Prosentase 0
7.4. PEMANTAUAN KESEHATAN TENAGA KERJA
Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat
Pelaksanaan MCU pada karyawan setiap
118 7.4.1 kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan HRGA , MR-HSE 1
tahun sekali
perundang-undangan

Pengusaha atau Pengurus telah melaksanakan identifikasi keadaan dimana

119 7.4.2 pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan dan telah Penilaian Resiko Pekerjaan HRGA , MR-HSE 1
melaksanakan sistem untuk membantu pemeriksaan ini.
Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh dokter pemeriksa yang Sertifikat Klinik / Mitra provider MCU sesuai
120 7.4.3 HRGA , MR-HSE 1
ditunjuk sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Depnaker
Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan Kerja sama BPJS Tenagakerja , BPJS
121 7.4.4 HRGA 1
perundangan yang berlaku. Kesehatan , Asuransi Lain
Catatan mengenai pemantauan kesehatan dibuat sesuai dengan peraturan Laporan Analisa MCU dan Konsultasi ke
122 7.4.5 HRGA - MR-HSE 1
perundangan yang berlaku. dokter (lanjutan)
Prosentase 100
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1. PELAPORAN BAHAYA
Terdapat prosedur proses pelaporan bahaya yang berhubungan dengan K3 Prosedur Investigasi Kecelakaan , Prosedur
123 8.1.1 MR-HSE , HSE Site 1
dan prosedur ini diketahui oleh tenaga kerja. Tanggap Darurat Kecelakaan
Prosentase 100
8.2. PELAPORAN KECELAKAAN

Terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin bahwa semua kecelakaan

Prosedur Investigasi Kecelakaan , Prosedur
124 8.2.1 , penyakit akibat kerja , kebakaran atau peledakan serta kejadian berbahaya MR-HSE , HSE Site 1
Tanggap Darurat Kecelakaan
lainnya ditempat kerja dilaporkan sesuai peraturan perundang-undangan.

Prosentase 100
8.3. PENYELIDIKAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN

Prosedur Investigasi Kecelakaan , Prosedur

Tempat Kerja / Perusahaan mempunyai prosedur pemeriksaan dan
125 8.3.1 Tanggap Darurat Kecelakaan , Prosedur MR-HSE , HSE Site 1
pengkajian kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
Gangguan Kesehatan & Penyakit akibat kerja

Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dilakukan oleh petugas atau

PIC : HSE Manager, HSE Site , Site HSE Manager & HSE
126 8.3.2 Ahli K3 yang ditunjuk sesuai peraturan perundangan atau pihak lain yang MR-HSE , HSE Site 1
Manager , Operational Manager Site (Ahli K3)
berkompeten dan berwenang.

Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi tentang sebab dan akibat serta Laporan Investigasi Kecelakaan (Analisa
127 8.3.3 MR-HSE , HSE Site 1
rekomendasi/ saran-saran dan jadual waktu pelaksanaan usaha perbaikan. Sebab Akibat , Tindakan Perbaikan)

Penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan atas laporan PIC : HSE Manager, HSE Site , Site
128 8.3.4 MR-HSE , HSE Site 1
pemeriksaan dan pengkajian telah ditetapkan Manager , Operational Manager
Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang bekerja di MR-HSE , HSE Site ,
129 8.3.5 Laporan HSE , Safety Talk , Petunjuk Kerja 1
tempat terjadinya kecelakaan. Operational
Pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan File Laporan HSE , Investigasi Kecelakaan , MR-HSE , HSE Site,
130 8.3.6 1
diinformasikan ke seluruh tenaga kerja. Safety Performance Board Documen Controller

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 10/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Prosentase 100
8.4. PENANGANAN MASALAH

Prosedur Investigasi Kecelakaan , Prosedur

Terdapat prosedur untuk menangani masalah keselamatan dan kesehatan
131 8.4.1 Tanggap Darurat Kecelakaan , Prosedur MR-HSE , HSE Site 1
kerja yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Gangguan Kesehatan & Penyakit akibat kerja

Prosentase 100
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1. PENANGANAN SECARA MANUAL DAN MEKANIS

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi bahaya dan menilai risiko

132 9.1.1 Prosedur Penilaian Resiko & JISHA MR-HSE , HSE Site 1
yang berhubungan dengan penanganan secara manual dan mekanis.

Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas yang PIC : HSE Manager, HSE Site , Site
133 9.1.2 MR-HSE , HSE Site 1
berkompeten dan berwenang Manager , Operational Manager

Perusahaan atau pengurus menerapkan dan meninjau cara pengendalian review penilaian resiko pekerjaan dan material
134 9.1.3 MR-HSE , HSE Site 1
risiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis. (masing masing)

Terdapat Prosedur untuk penanganan bahan meliputi metode pencegahan Prosedur Penanganan Bahan B3 dan Limbah
135 9.1.4 MR-HSE , HSE Site , GA 1
terhadap kerusakan, tumpahan dan kebocoran. B3
Prosentase 100
9.2. SISTEM PENGANGKUTAN, PENYIMPANAN DAN PEMBUANGAN
Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan disimpan dan dipindahkan
Prosedur Penanganan spare part dan
136 9.2.1 dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan perundangan yang 1
konsinyasi , JISHA pemindahan barang
berlaku.
Tidak menyimpan
bahan / material
yang dapat mudah
Terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian bahan yang Petunjuk K3 karyawan & kontraktor , MR-HSE, HSE Site , GA , rusak atau
137 9.2.2 1
dapat rusak atau kadaluarsa. Penanganan Spare Part Inventory kadaluarsa dan tidak
ada ketentuan
spesifik untuk
penyimpanan

Terdapat prosedur menjamin bahwa bahan dibuang dengan cara yang aman Prosedur Penanganan Bahan B3 dan Limbah MR-HSE , HSE Site , GA ,
138 9.2.3 1
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. B3 , Penanganan Barang Bekas Inventory

Prosentase 67
9.3. PENGENDALIAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA (BKB)
Perusahaan telah mendokumentasikan dan menerapkan prosedur mengenai
penyimpanan, penanganan dan pemindahan bahan kima berbahaya (BKB) Prosedur Penanganan Bahan B3 dan Limbah
139 9.3.1 MR-HSE , HSE Site , GA 1
yang sesuai dengan persyaratan peraturan perundangan, standar dan B3
pedoman teknis yang relevan.
Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan Kimia Berbahaya (BKB) atau
Material Safety Data Sheet meliputi keterangan mengenai keselamatan MSDS untuk material : Oli, Thinner, Air ACCU, MR-HSE , HSE Site ,
140 9.3.2 1
bahan sebagaimana diatur pada peraturan perundangan dan dengan mudah Cat, Coolant , Minyak Rem Inventory
dapat diperoleh.
Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian label secara jelas MR-HSE , HSE Site ,
141 9.3.3 Label mengikuti MSDS 1
pada bahan kimia berbahaya. Inventory
Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan peraturan MR-HSE , HSE Site ,
142 9.3.4 Rambu B3 di tempat penyimpanan 1
perundangan dan standar yang relevan. Inventory
Training K3 bahan
MR-HSE , HSE Site , berbahaya (B3)
143 9.3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang Job Deskription bagian Inventory 1
Inventory belum dilakukan
untuk Inventory
Prosentase 80
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1. CATATAN K3

Pengusaha atau Pengurus telah mendokumentasikan dan menerapkan

matrik dokumen internal MK3L , prosedur MR-HSE , Document
144 10.1.1 prosedur pelaksanaan identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan, 1
pengendalian dokumen dan catatan Controller
penyimpanan dan penggantian catatan K3.

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 11/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Peraturan perUndang-undang, standar dan pedoman teknis K3 yang relevan dokumen pemenuhan perundangan K3 dan MR-HSE , Document
145 10.1.2 1
dipelihara pada tempat yang mudah didapat. perijinan Controller
Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga Prosedur pengendalian dokumen dan catatan MR-HSE , Document
146 10.1.3 1
kerahasiaan catatan. MK3 Controller
Catatan kompensasi kecelakaan kerja dan catatan rehabilitasi kesehatan
147 10.1.4 Laporan kecelakaan kerja & klaim Jamsostek HRGA - MR-HSE 1
dipelihara.

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 12/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Prosentase 100
10.2. DATA DAN LAPORAN K3
Data keselamatan dan kesehatan kerja yang terbaru dikumpulkan dan
148 10.2.1 Laporan HSE dan Laporan P2K3 MR-HSE 1
dianalisa.
Laporan rutin kinerja keselamatan dan kesehatan kerja dibuat dan
149 10.2.2 Safety Performance Board, Laporan HSE MR-HSE 1
disebarluaskan di dalam tempat kerja.
Prosentase 100
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1. AUDIT INTERNAL SMK3
Audit Internal Sistem Manajemen K3 yang terjadual dilaksanakan untuk
Cek List Audit Safety , Internal Audit ,
150 11.1.1 memeriksa kesesuaian kegiatan perencanaan dan untuk menentukan MR-HSE , HSE Site 1
CSMS dari customer
efektifitas kegiatan tersebut.
Audit internal Sistem Manajemen K3 dilakukan oleh petugas yang
151 11.1.2 Sertifikat Auditor SMK3 (HSE Officer) MR-HSE 1
berkompeten dan independen dan berwenang .
Laporan audit didistribusikan kepada pengusaha atau pengurus dan petugas
Laporan P2K3 (Disnaker), Laporan HSE
152 11.1.3 lain yang berkepentingan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya MR-HSE 1
bulanan dan Tinjauan Management OHSAS
tindakan perbaikan.
Prosentase 100
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1. STRATEGI PELATIHAN
Analisis kebutuhan pelatihan K3 sesuai persyaratan peraturan perundang
153 12.1.1 Matrik training dan kompetensi K3 MR-HSE , Bagian HR 1
undangan telah dilakukan
Rencana pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja bagi semua tingkatan Matrik training dan kompetensi K3 , Training
154 12.1.2 MR-HSE , Bagian HR 1
telah disusun Need Analaysis
Pelatihan baru
Jenis pelatihan K3 yang dilakukan harus sesuai dengan kebutuhan untuk
155 12.1.3 Matrik training dan kompetensi K3 MR-HSE , Bagian HR 1 dilakukan kepada
pengendalian potensi bahaya
Petugas P3K
Pelatihan dilakukan oleh Orang atau Badan yang berkompeten dan
156 12.1.4 Sertifikat Pelatihan P3K MR-HSE , Bagian HR 1
berwenang sesuai peraturan perundang undangan
Ruang Training (20
Terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan pelatihan
157 12.1.5 Daftar Fasilitas / Infrastruktur Bagian HR-GA 1 orang), Projector ,
yang efektif.
Trainer
Pengusaha atau Pengurus mendokumentasikan dan menyimpan catatan File Pelatihan , Evaluasi , Sertifikat dan
158 12.1.6 MR-HSE , Bagian HR 1
seluruh pelatihan. Kompetensi karyawan

Program pelatihan ditinjau ulang secara teratur untuk menjamin agar tetap Matrik training dan kompetensi K3 , Training
159 12.1.7 MR-HSE , Bagian HR 1
relevan dan efektif. Need Analaysis , Evaluasi Pelatihan

Prosentase 86
12.2. PELATIHAN BAGI MANAJEMEN DAN PENYELIA

Anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan Belum dilaksanakan
Agenda Meeting , Safety Talk/ Briefing ,
160 12.2.1 yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip MR-HSE , Bagian HR 1 dalam bentuk training
Meeting Manajemen
serta pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. internal

Belum dilaksanakan
Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan yang sesuai dengan Matrik training dan kompetensi K3 , Training sesuai kompetensi
161 12.2.2 MR-HSE , Bagian HR 1
peran dan tanggung jawab mereka. Need Analaysis dan tanggung
jawabnya

Prosentase 0
12.1. PELATIHAN BAGI TENAGA KERJA
Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk tenaga kerja baru Safety Induction karyawan & tamu , Site Visit
162 12.3.1 dan yang dipindahkan agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara & Orientasi Tempat Kerja , spanduk petunjuk MR-HSE, HSE Site , GA 1
aman. keselamatan
Pelatihan diselenggarakan kepada tenaga kerja apabila di tempat kerjanya Safety Induction , Penilaian Resiko & JISHA , MR-HSE, HSE Site , HRGA ,
163 12.3.2 1 OJT Pengemudi
terjadi perubahan sarana produksi atau proses. On Job Training (OJT) Operasional
Pengusaha atau Pengurus memberikan pelatihan penyegaran kepada semua Safety Induction , Simulasi Training , Defesive MR-HSE, HSE Site , HRGA ,
164 12.3.3 1
tenaga kerja. Driving , Pengiriman B3 Operasional
Prosentase 100
12.4 PELATIHAN UNTUK PENGENALAN DAN PELATIHAN UNTUK PENGUNJUNG DAN KONTRAKTOR

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 13/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan taklimat Prosedur pengendalian eksternal , Form Memasuki Area
MR-HSE , HSE Site , bagian
165 12.4.1 (briefing) kepada pengunjung dan mitra kerja guna menjamin keselamatan Komunikasi pihak Internal & Eksternal, 1 (Tamu) , Work
GA
dan kesehatan kerja. Ketentuan K3 Karyawan & Subcon Permit , Petunjuk K3

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 14/15

 166 KRITERIA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
REFERENSI LAMPIRAN III : PP NO. 50 Tahun 2012
MR-HSE DISTRIBUSI DAN TRANSPORTASI

PEMENUHANNYA
TIDAK
No NO. KETIDAKSESUAIAN
KRITERIA
KRITERIA BUKTI KERJA ** UNIT KERJA TERKAIT BERLAKU KET
Urut KESESUAIAN*)
(N/A) MAYOR MINOR

Prosentase 50
12.5. PELATIHAN KEAHLIAN KHUSUS
Perusahaan mempunyai sistem untuk menjamin kepatuhan terhadap
persyaratan lisensi atau kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan Sertifikat Pelatihan atau Surat Ijin Operasional MR-HSE , HSE Site , SIO : Post Lift ,
166 12.5.1 1
untuk melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pekerjaan atau Peralatan Khusus Document Controller Forklift , Welder
mengoperasikan peralatan.
Prosentase 100
Prosentase Akhir

Note 0 157 0 9 95%

(*) NILAI PEMENUHAN (Angka = 1)
SESUAI : Ada bukti dokumen & Ada Kegiatan Pelaksanaan
MAJOR : TIDAK ada bukti dokumen & Tidak ada pelaksanaan
MINOR : Ada bukti dokumen tetapi Tidak Ada pelaksanaan / Tidak Lengkap / Inkonsisten
(**) Diisi Bukti Kerja / Kondisi Actual Yang Terimplementasi

Pemenuhan Penerapan Kriteria Audit SMK3 :

a. Penilaian Tingkat Awal = 64 Kriteria
b. Penilaian Tingkat Transisi = 122 Kriteria
c. Penilaian Tingkat Lanjut = 164 Kriteria

Tingkat Nilai Penerapan Audit SMK3 (sesuai Tingkatan) :

a. Hasil Nilai Penerapan = 0 - 59% adalah Tingkat Penerapan KURANG
b. Hasil Nilai Penerapan = 60 % - 84 % adalah Tingkat Penerapan BAIK
a. Hasil Nilai Penerapan = 85% - 100 % adalah Tingkat Penerapan MEMUASKAN

Audit / Check / Control by : Event Signature Date

Monthly Internal Checking 1

Internal Audit 2

3
Training
NOTE

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/636425097.xlsx: 636425097.xlsx.xls elemen 15/15