CONFIDENTIAL

Form 001/REC/2017
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Pas Foto
3x4

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)

Dadang Herlambang
Tempat / Tgl & thn Lahir
(Place & Date of Birth) Sumedang, 7 Mei 1993

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address) Prumahan Alam Citra 2 RT 21 Ds. Mekar Jaya kec. Sungai Gelam kab. Muaro Jambi, Jambi, 36363

Telepon & HP (Phone) 081244454565

Alamat E-mail (E-mail Address) dadang.herlambang75@gmail.com

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode

Pos (Parents Permanent Address) Talang Datar RT.9 RW.3 kec. Bahar Utara, Jambi, 36367

Islam & Sunda

Agama (Religion) & Suku (Ethnic
Group)
1505070705930003 Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI) Hobby/Minat (Hobby) : Futsal, Voli dan Otomotif
(Nationality)
Status Pernikahan (Marital Status) (pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

-
Suami / Istri (Spouse)
-
Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children) -

Anak ke 3 (Children) -

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

3
 CONFIDENTIAL
Form 001/REC/2017
Nama (Name) : Rika Herawati Setianingsih Hubungan dengan Anda (Relationship) : Adik Kandung
Telp (Phone Number) : 089630583986

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)
(Relationship)

Ayah (Father) Maman Raisman L Sumedang / 25-08-1866 SD Petani

Ibu (Mother) Neneng Sumiyati P Sumedang / 23-03-1976 SD IRT

Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Dadang Herlambang L Sumedang / 07-05-1993 SMK Swasta
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Rika Herawati Setianingsih P Talang Bukit /17-06-2002 SMK IRT
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anugrah Herdiansyah L Sungai Bahar/01-12-2009 SMP Pelajar
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)

Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT
PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School) SDN 203/IX Bahar Mulya 2001-2007 -

Sekolah Menengah Pertama (Junior High
School) SMPN 14 Muaro Jambi 2007-2009 -
Teknik Komputer
Sekolah Menengah Atas (High School) SMK N 6 Muaro Jambi 2009-2011
dan Informatika
Diploma (Diplome)

Universitas (University)
Master (Master Degree)

IV. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)
PT Mayang Mangurai Jambi
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Juli 2021 – Januari 2024
Alamat Perusahaan (Company Address)
Mayang Mangurai, Kec. Kota Baru, Kota Jambi, Jambi 36361
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number) (0741) 5915814

Jabatan Awal (First Role Title)

Operator Sterilizer
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Mandor Proses
Nama Atasan Langsung (Name of
Erwin Saragi
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Situasi perusahaan yang kurang stabil
Gaji Terakhir (Last Salary)
Rp. 5.000.000,-

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company
Address)
PT Prosympac Agro Lestari
Juli 2007 – November 2019
Jl. Pangeran Diponegoro, sidomukti, Kec. Sungai Gelam, Kabupaten Muaro Jambi, Jambi 30756

No Telepon Perusahaan (Company +62 821 2912 4292

3
 CONFIDENTIAL
Form 001/REC/2017
Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Helper Sterilizer
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Helper Sterilizer
Nama Atasan Langsung (Name of
Victor
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Perusahaan tersebut mengalami kebangrutan sehingga harus tutup
Gaji Terakhir (Last Salary)
Rp. 3.000.000,-

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company
Address)
PT Jambi Distribusindo Raya
Januari 2014 – Juli 2017
Jl. Lingkar Selatan No.88 RT.26 Kel, Kenali Asam Bawah, Kec. Kota Baru, Kota Jambi, Jambi 36128

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number) +62 821 460 2696

Jabatan Awal (First Role Title)

Helper Mobil
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Helper Mobil
Nama Atasan Langsung (Name of
Tomi Tanzi
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Harus pindah kota
Gaji Terakhir (Last Salary)
Rp. 2.400.000,-

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):
1. Bertanggung jawab dalam mengontrol pekerja stasiun proses dalam kegiatan produksi
2. Bertanggung jawab dalam membimbing pekerja agar dapat melakukan pekerjaan dengan baik dan benar
3. Bertanggung jawab dalam melaporkan hasil produksi setiap kegiatan produksi

Referensi (wajib diisi)

Sebutkan 3 nama kenalan (tidak ada hubungan famili) yang dapat memberikan keterangan mengenai diri Anda
Nama (Name of references) Perusahaan (Name of Company) Jabatan (Position) Kontak (Contact Number)
Erpan PT Menara Sentrarejeki Operator kamar mesin 085210158898
Gultom PT Menara Sentrarejeki Manager 081254213138
Wahyono PT Mayang Mangurai Jambi Asisten Proses 082170452157

Gaji yang diharapkan (expected

salary)
Rp. 4.500.000

Semua Keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenernya.

Jambi, 23 Januari 2024

(Dadang Herlambang)