PT DAE YOUNG TEXTILE CONFIDENTIAL

Jl Saptarengga No. 7 Kawasan Industri Kendal Form 001/DYI/2022

HRD USER I USER II FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Application Form
Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok
(please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
(Full Name) Agastya Wisnu Dharmapitaka

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth) Surabaya, 28 Pebruari 1971 Umur (Age) : 52 tahun

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address) Jl Pulosari I/30, Kelurahan Purwodadi, Kecamatan Blimbing, Kota Malang, Jawa Timur (KTP)
Perum Pisma Garden Residence B 56, Tirto, Pekalongan Barat (Domisili saat ini)

Telepon & HP (Phone) 081315046850

Alamat E-mail (E-mail Address) Agastya.wisnu@gmail.com

Alamat Tinggal Orang Tua&

Kode Pos
(Parents Permanent Address) Jl. Rencong No. 1 RUMDIS TNI AL Gedangan Sidoarjo, Jawa Timur (61254)

Agama (Religion) Islam

No KTP/SIM/Passport
(ID/Driving License/Passport 3573012802710007 Blood Type : O (pilih salah satu / please choose one)
Number)
Kewarganegaraan
Indonesia Hobby/Minat (Hobby) : Travelling & Baca buku Keagamaan
(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

Belum menikah /single

Status Pernikahan
(Marital Status)
Menikah/ married sejak tanggal : 25 Oktober 1998

Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal : .....................

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Age) (Education) (Occupation)
(Relationship)
Suami / Istri
Saidah Nasukha P Malang, 09/08/72 50 Sarjana Wirausaha
(Spouse)
Anak ke 1 Wieda Rizkya Putrie
P Malang, 09/08/99 23 Sarjana Pekerja swasta
(Children) Habibah
Anak ke 2 Satya Humam Naufal
L Malang, 22/05/03 20 Mahasiswa Pelajar
(Children) Muflih
Anak ke 3 Zhafif Ghana Reihand
L Malang, 15/08/07 15 SLTA Pelajar
(Children) Tamimie
Anak ke 4 Wiena Wasana Haura
P Malang, 05/09/12 10 SD Pelajar
(Children) Firdausah
Anak ke 5 Wieka Syahira Atasya
P Malang, 27/10/17 5 TK Pelajar
(Children) Khalifatullah
Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):
Nama (Name) : Saidah Nasukha Hubungan dengan Anda (Relationship) : Istri

2
 PT DAE YOUNG TEXTILE CONFIDENTIAL
Jl Saptarengga No. 7 Kawasan Industri Kendal Form 001/DYI/2022

Alamat (address) : Jl Pulosari I/30 Blimbing, Kota Malang

Telp (Phone Number) : 081333663662

Susunan keluarga termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELUARGA (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Age) (Education) (Occupation)
(Relationship)
Ayah
R. Totong Prijanto L Purwokerto, 19/05/42 81 SLTA Purna TNI AL
(Father)
Ibu
Sutarti P Mojokerto, 13/05/48 75 SGKP Purna Guru
(Mother)
Anak kandung ke 1 Agastya Wisnu
L Surabaya, 28/02/71 52 Sarjana Pekerja Swasta
(Siblings number 1) Dharmapitaka
Anak kandung ke 2
Deddy Indra Liswara L Surabaya, 13/03/73 50 Sarjana Pekerja Swasta
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3 Tottie Maharani
P Surabaya, 17/07/78 45 Sarjana Pekerja Swasta
(Siblings number 3) Hengelodia

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERIODE JURUSAN PERINGKAT
(Level of Education) (Institution) (Period) (Major) (Grade)

Sekolah Dasar SD Katolik Johannes Gabriel,

1978 – 1984 -
(Elementary School) Surabaya
Sekolah Menengah Pertama SMP Negeri 1, Sidoarjo 1984 – 1987 -
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas SMA Negeri 2, Sidoarjo 1987 – 1990 A3 (IPS)
(High School)
Diploma
(Diplome)
Universitas Univ. Airlangga, Surabaya 1991 - 1997 Psikologi
(University)
Master
(Master Degree)

Bahasa Asing yang anda kuasai :

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that you
have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

IV. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

2
 PT DAE YOUNG TEXTILE CONFIDENTIAL
Jl Saptarengga No. 7 Kawasan Industri Kendal Form 001/DYI/2022

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

NO (Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)

2
 PT DAE YOUNG TEXTILE CONFIDENTIAL
Jl Saptarengga No. 7 Kawasan Industri Kendal Form 001/DYI/2022

1 Awareness to ISO 9001 2004 YPMG, Jakarta

2 Internal Auditor ISO 14001 2004 YPMG, Jakarta
3 Strategic Cost Reduction 2004 Matsushita Lighting, Pasuruan
4 Best Implementing of QCC 2004 PQM, Jakarta
Lean Manufacturing 2004 Matsushita Lighting, Pasuruan
Training of Trainer 2004 PPM, Jakarta
Training Need Analysis 2005 PPM, Jakarta
Auditing 5S Implementing 2005 PQM, Jakarta
Effective Training Evaluation 2005 PQM, Jakarta
Effective Leadership 2005 Dale Carnagie, Surabaya
Team Building with others 2005 Yanroo, Batu malang
Leader Training Project 2005 Value Consulting, Jakarta
Supervisory Management 2006 Inspira Consulting, Jakarta
Optimizing Companiy’s KPI with BSC 2006 PQM, Jakarta
Establish Competence Model 2006 PPM, Jakarta
Lean Production 2006 YPMG, Jakarta
ISM (ISO 27001) Leader 2006 YPMG, Jakarta
Developing Competency Model 2006 PPM, Jakarta
Competency based Perform Mgmt 2006 PPM, Jakarta
Penyusunan Analisa Jabatan 2007 Kemenaker, Jakarta
Pembinaan LKS Bipartit 2008 Disnaker, Jawa Timur
Perundangan Hubungan Industrial 2008 Disnaker, Jawa Timur
Pengukuran Produktivitas Kerja 2009 Balai Besar Lat Kerja, Jateng
Corporate Culture Changing 2009 Inspira, Jakarta
Implementing 5 S 2015 PQM, Jakarta
Penyusunan strustur skala upah 2017 Disnaker, Jawa Tengah
Leadership 2018 Inspira, Jakarta
How to great code of conduct
2019 LIXIL Group, Bogor
creating

IV. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir

PT Agungtex Textile Industry Nama Atasan Langsung : Yuddy Effendi (Asst Direktur)
Nama Perusahaan (Company)
Name of Direct Supervisor

Periode Kerja (dari s/d) (Period) Feb 2022 – Feb 2023

Alamat Perusahaan (Company Address) Raya Palur, Karanganyar, Jawa Tengah

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title) HRGA Head Office Manager Jabatan Terakhir (Last Role Title) HRGA Head Office Manager

Mengurus pindahan keluarga (jual asset, sewakan rumah, jual Lapak Bakso, pindahkan anak sekolah), dari Kota Pekalongan ke Kota
Alasan berhenti (Resignation Reason)
Malang Jawa Timur, karena harus menemani ibnu mertua yang sudah sering sakit

Gaji Terakhir (Last Salary) 12.000.000 + Fasilitas (mess, kendaraan, BBM, Makan, dll)

PT SAS Kreasindo Utama / PMA Belgia (Furniture Mfg) Nama Atasan Langsung : Guillaume Caramel (VP)
Nama Perusahaan (Company)
(Name of Direct Supervisor

Periode Kerja (dari s/d) (Period) September 2019 – Nopember 2021

Alamat Perusahaan
Raya Maribaya, Kabupaten Tegal, Jawa Tengah
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

HRGA & HSE Senior Manager HRGA & HSE Senior Manager
Jabatan Awal (First Role Title) Jabatan Terakhir (Last Role Title)

2
 PT DAE YOUNG TEXTILE CONFIDENTIAL
Jl Saptarengga No. 7 Kawasan Industri Kendal Form 001/DYI/2022

Alasan berhenti (Resignation Reason) Membantu istri mempersiapkan wirausaha buka depot ‘Bakso Malang’ di Pekalongan

Gaji Terakhir (Last Salary) 20.000.000 + Fasilitas (kendaraan, BBM, Kos, Makan, Asuransi Kesehatan, dll)

PT American Standard Indonesia / PMA Jepang (Sanitair Mfg) Nama Atasan Langsung : Aschabul Jamin ( HR Director )
Nama Perusahaan (Company)
(Name of Direct Supervisor

Periode Kerja (dari s/d) (Period) April 2018 – September 2019

Alamat Perusahaan
Raya Narogong, Cileungsi, Kab Bogor, Jawa Barat
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title) IR & HR Services Manager Jabatan Terakhir (Last Role Title) IR & HR Services Manager

Feb 2019, kota Pekalongan Banjir besar dan rumah kami salah satu yang terdampak hingga masuk rumah setinggi lutut orang
Alasan berhenti (Resignation Reason) dewasa, oleh karena itu saya memutuskan untuk mencari pekerjaan yang bisa PP dari rumah ke tempat kerja sambil merenovasi
besar (banyak) rumah agar tidak terjadi lagi air masuk

Gaji Terakhir (Last Salary) 25.000.000 + Fasilitas

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir
(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

1. Bertanggungjawab semua proses kerja di Dept HRGA Head Office

2. Bertanggungjawab semua proses kerja di Dept HRGA 1 (satu) unit bisnis weaving (karena tidak ada HR Managernya)
3. Menjadi koordinator untuk semua HRGA Unit Manager

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir
(Please decribe the structure organization which shown your current last position) :

Kapan anda bisa bergabung dengan PT. Dae Young Textile :

(When do you can join PT. Dae Young Textile)

1 – 2 minggu setelah kesepakatan

Berapa Gaji yang diharapkan :

(What is the expected salary)

2
 PT DAE YOUNG TEXTILE CONFIDENTIAL
Jl Saptarengga No. 7 Kawasan Industri Kendal Form 001/DYI/2022

12 – 15 Juta

Kendal,

Pelamar

Diisi oleh bagian HRD

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

 Copy KTP/SIM  Copy Kartu Keluarga  SKCK dari Kepolisian  Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir

 Copy Surat Nikah  Copy Akte Kelahiran Anak  Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate)  Pas Foto Terbaru

 Surat Keterangan Dokter