CONFIDENTIAL

MELAMAR SEBAGAI :
CASHIER

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN Pas Foto

Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. Nama
DATA DIRI(Full
Lengkap KANDIDAT
Name) KARYAWAN (PERSONAL
Netaneel Yolanda Tindaon DATA)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)
Batu Raja, 02 Agustus 2000

Alamat sekarang & Kode Pos –

termasuk kecamatan &
kota/kabupaten
Jl. Simpang Gang K1 Inspeksi Kali Sunter No.11, RT.6/RW.5, Rawan badak selatan, KOJA,
(Permanent Address) JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA, ID 14210

Telepon & HP (Phone) 0852-1492-4334

Alamat E-mail (E-mail Address) netaneelyolanda@gmail.com

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode

Pos - termasuk kecamatan &
kota/kabupaten Pondok Godang,Sungai Kampar, kec.Kampar kiri hilir, Kota kamar, prov. Riau
(Parents Permanent Address) Kode Pos : 28471

Agama (Religion) Kristen Suku : Batak

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving 1401084208000001 Blood Type :

License/Passport Number)

Kewarganegaraan INDONESIA Hobby/Minat (Hobby) : Membaca, berenang

(Nationality)

Status Pernikahan (Marital Status) Belum menikah /single

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Jepri Tindaon

Hubungan dengan Anda (Relationship) : Sepupu Laki-laki

Alamat :Jakarta pusat

(Adress)

Telp (Phone Number) : 0823-8339-3959

1
 CONFIDENTIAL

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Landa Baik Tindaon L Pematang, 04-11-1972 SLTP Petani-Pekebun

Ayah (Father)
Rahel Minche P Batu Raja, 18-06-1978 Tamat SD IRT
Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1 Netaneel Yolanda P Batu Raja, 02-08-2000 S LTA Belum Bekerja
(Siblings number 1) Tindaon
Anak kandung ke 2 Tania Lorenza Tindaon P Sungai Pagar, 17-04-2004 SLTA Belum Bekerja
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3 Sondang Raya Tindaon P Sungai Pagar, 08-01-2010 SLTP Pelajar
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4 Delima Roitona P Sungai Pagar, 14-12-2015 Tamat SD Pelajar
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)
Anak kandung ke 6
(Siblings number 5)
Anak kandung ke 7
(Siblings number 5)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL
(Level of Education)
Sekolah Dasar (Elementary School)
Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)
Diploma (Diplome)
PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Institution) BACKGROUND (Grade)
SD Negeri Sei Simpang Dua 2013
SMP Negeri Perhentian Raja 2016
SMK Perbankan Riau 2019 Teknik Komputer
Jaringan

Universitas (University)

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
IV.
1 BAHASAInggris
ASING YANG DIKUASAI BaikKurang)/LANGUAGE
Cukup(Baik Sekali, Baik, Cukup, (excellent,good,poor) Cukup
Cukup
2

2
 CONFIDENTIAL

V. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT
(Organization) (Title in Organization) (Period)

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

VI. PENGALAMAN
(Training KURSUS
& Course) & TRAINING/ TRAINING & COURSES
(Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
VII. PENGALAMAN KERJA/ WORKING
Nama Perusahaan (Company)
PT Kage DwiJaya EXPERIENCE
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
2019-2022 Sebagai : Kasir
Nama Atasan Langsung (Name of Direct Felix Raharja
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason) Kontrak Tidak Diperpanjang

Gaji Terakhir (Last Salary) Rp 4.400.000

Nama Perusahaan (Company) PT Kedai Inovasi Teknologi

Periode Kerja (dari s/d) (Period)
2018 Sebagai : Customer service
Nama Atasan Langsung (Name of Direct Meirosadi, S.Kom.
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason) Magang

Gaji Terakhir (Last Salary) -

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Sebagai :
Nama Atasan Langsung (Name of Direct
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Sebagai :
Nama Atasan Langsung (Name of Direct
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

3
 CONFIDENTIAL

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization which
shown your current last position):

VIII.
No LAIN-LAIN PERTANYAAN
(QUESTION)
YA
(YES)
TIDAK
(NO)
PENJELASAN
(REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan &
sebagai apa? (Have you previously applied to this company / group? If X
so when & what position?)
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
(Are you also aply to other company? If yes please mention the X
company & in what position?)
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda X
saat ini? (Are you under any contract agreement with other company ?)
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa?
(Do you have any part time job?Please specify the name of the X
company & position held?)
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan
anda sebelumnya? (Do you have any objection if we contact your X
previous employer for background checking?)
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group /
perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you
have any acquintance or relative employed by our company or group? X
Please mention your relationship)
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan
yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever
got serious illness or take intensive care? If yes please mention the X
time and kind of illness)
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa
akibat yang anda rasakan sekarang?(Have you ever got accident or X
surgeries? If yes, when have you had it? Is it affect to your health
condition right now?)
9 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu?
(Have you ever been involved in any administrative civil or criminal X
case?)
10 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita Saya suka bekerja di lingkngan yang saling mendukung baik
anda?(Please describe any kind of jobs that are in line with your saat bekerja secara tim maupun individu. Pekerjaan yang
career plan?) mendorong saya untuk selalu meningkatkan skill dan
lingkungan yang dapat membuat saya semangat dalam
mengekspresikan kreatifitas
11 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Saya kurang menyukai pekerjaan dengan tim yang kurang
Please describe any kind of jobs that do not fit to you?) profesional dan kurang membantu dalam kemajuan
perusahaan
12 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by Bila diterima saya siap bekerja kapan saja dan besar harapan
this company when can you start to work?) saya untuk bergabung sesegera mungkin jika diizinkan.

4
 CONFIDENTIAL

13 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary) Penghasilan dan fasilitas kerja yang sesuai dengan
perusahaan berikan serta saya akan bekerja semaksimal
mungkin untuk membantu pengembangan dan kemajuan
perusahaan
14 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di
atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya (Thereby certify the
information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand
that I shall fully be held responsible) (Netaneel YolandaTindaon)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

□ Copy KTP/SIM  SKCK dari Kepolisian  Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate)  Pas Foto Terbaru