CONFIDENTIAL

HRD084-AKK

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

(Application Form) Insert Your P hoto
Her e
(isilah Form ini dengan data yang bena r dan Lengkap)
(Please fill out this form correctly and completely)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap No KTP

(Full Name) Juniaty Adelheid Loudoe (ID Number)

Tempat lahir Tanggal lahir

(Place of Birth) Kupang (Date of birth)

Jenis Kelamin FEMALE Agama

(Gender) (Religion)
Kewarganegaraan INDONESIAN Status Pernikahan
(Nationality) (Marital Status)
Telepon & HP 081237668683 Alamat E-mail
(Phone & Mobile) (E-mail Address)

Facebook Junii Instagram

Twitter @JuniiLoudoe Linkedin

Alamat Sesuai KTP Jl. Tidar, RSS Oesapa RT RW Kelurahan /Desa Oesapa
(ID Card Address ) 042 014 (Urban Vilage)

Kecamatan Kelapa Lima Provinsi NTT Kode Pos 85119

(Sub District) (Province) (Post Code)
Alamat Domisili Jl. Tidar, RSS Oesapa RT RW Kelurahan /Desa Oesapa
(Domicile Full Address) 042 014 (Urban Vilage)

Kecamatan Kelapa Lima Provinsi NTT Kode Pos 85119

(Sub District) (Province) (Post Code)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga termasuk anda

(please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone Number)

Ayah Hendrik Johanis MALE Ende

(Father) Loudoe
Ibu Ernesta Jangga Dewa FEMALE Waingapu
(Mother)

Anak ke 1 Zintho Christian Luis MALE Kupang

(1st Sibling) Loudoe
Anak ke 2 Martha Kopriani Ketlin
(2nd Sibling) Loudoe FEMALE Kupang

Anak ke 3
(3th Sibling) Martina Melisa Loudoe FEMALE Kupang

Anak ke 4 Juniaty Adelheid

(4th Sibling) Loudoe FEMALE Kupang

Anak ke 5 Vicenta Petrus Loudoe MALE Kupang

(5th Sibling)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/filled by HR)

Copy KTP Copy SIM .....….. Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian
Pas Foto Terbaru Copy ijazah dan Transkrip Nilai Copy Sertifikasi Copy Surat Referensi Kerja

Data Tanggungan (Suami/Istri/Anak)

(Dependent Data of Husband/Wife/Children) :

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone number)

Suami/Istri
(Husband/Wife)
Anak ke 1
(1st Child)
Anak ke 2
(2nd Child)

Anak ke 3
(3th Child)

Anak ke 4
(4th Child)
Anak ke 5
(5th Child)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Start Date) (End Date) (Major) (CGPA)

Sekolah Menengah Atas

(High School)

D3/D4
(Diploma)
S1
(Bachelor Degree)
S2
(Master Degree)
S3
(Doctorate Degree)

Jelaskan mengapa Anda memilih jurusan Anda

(Please describe why did you choose your major) :

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NO NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR

(Organization Name) (Title in Organization) (Start Date) (End Date)

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR PERINGKAT

NO (Training & Course) (Held by) (Start Date) (End Date) (Grade)

VI. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(Please write down your experience from the most recent job) :

PENGALAMAN KERJA I

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)
No Telepon Perusahaan
(Company Number)
Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)
Nama Atasan Langsung
(Name of Direct Superior)
Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini atau yang terakhir

(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

PENGALAMAN KERJA II

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PENGALAMAN KERJA III

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)
Jabatan Terakhir
(Last Role Title)
Nama Atasan Langsung
(Name of Direct Superior)
Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

VII. LAIN-LAIN (OTHERS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
(QUESTION) (ANSWER)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa?
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
(Do you apply for other jobs? Please mention the company & the position you applied for)

3 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota?

(Are you willing to be assigned out of city?)

4 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia?

(Are you willing to be located throughout Indonesia?)

5 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?
(Please describe any kind of jobs that suitable for you?)

6 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
(Please describe any kind of jobs that not suitable for you?)

7 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja?

(When would you available to start work?)

8 Berapa besar gaji yang anda harapkan?

(Please mention your expected salary)

Jelaskan tentang diri Anda

(Please Describe yourself) :

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found,
I understand that I shall be fully held the responsible)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020