CONFIDENTIAL

HRD084-AKK

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

(Application Form) Insert Your P hoto
Her e
(isilah Form ini dengan data yang bena r dan Lengkap)
(Please fill out this form correctly and completely)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap No KTP

(Full Name) Dian Afrianto (ID Number) 3517042904920001

Tempat lahir Tanggal lahir

(Place of Birth) Jombang (Date of birth) 29-Apr-92

Jenis Kelamin MALE Agama ISLAM

(Gender) (Religion)
Kewarganegaraan INDONESIAN Status Pernikahan SINGLE
(Nationality) (Marital Status)
Telepon & HP 085219572715 Alamat E-mail afriantodian182@gmail.com
(Phone & Mobile) (E-mail Address)

Facebook Instagram diansaurus

Twitter Linkedin dianafrianto

Alamat Sesuai KTP Ds. Ngrimbi RT RW Kelurahan /Desa Ngrimbi

(ID Card Address ) 005 001 (Urban Vilage)

Kecamatan Bareng Provinsi Kode Pos 61474

(Sub District) (Province) (Post Code)
Alamat Domisili Jl. Tembok Dukuh, Gang IX, No 19 RT RW Kelurahan /Desa Gundih
(Domicile Full Address) 001 002 (Urban Vilage)

Kecamatan Tidar Provinsi Kode Pos 60172

(Sub District) (Province) (Post Code)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga termasuk anda

(please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone Number)

Ayah Juwari MALE Jombang 16-Apr-64 SMU TIDAK BEKERJA

(Father)
Ibu Wiermi FEMALE Jombang 12-Aug-72 S1 KARYAWAN
(Mother) SWASTA

Anak ke 1 Dian Afrianto MALE Jombang 29-Apr-92 S1 KARYAWAN 085219572715

(1st Sibling) SWASTA
Anak ke 2
(2nd Sibling) Evike Octa Valina FEMALE Jombang 24-Oct-98 SMU PELAJAR

Anak ke 3
(3th Sibling)

Anak ke 4
(4th Sibling)

Anak ke 5
(5th Sibling)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/filled by HR)

Copy KTP Copy SIM .....….. Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian
Pas Foto Terbaru Copy ijazah dan Transkrip Nilai Copy Sertifikasi Copy Surat Referensi Kerja

Data Tanggungan (Suami/Istri/Anak)

(Dependent Data of Husband/Wife/Children) :

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone number)

Suami/Istri
(Husband/Wife)
Anak ke 1
(1st Child)
Anak ke 2
(2nd Child)

Anak ke 3
(3th Child)

Anak ke 4
(4th Child)
Anak ke 5
(5th Child)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Start Date) (End Date) (Major) (CGPA)

Sekolah Menengah Atas

(High School)

D3/D4
(Diploma)
S1
(Bachelor Degree) UNIVERSITAS BRAWIJAYA 20-Aug-10 20-Aug-14 Ilmu Kelautan 3.38

S2
(Master Degree)
S3
(Doctorate Degree)

Jelaskan mengapa Anda memilih jurusan Anda

(Please describe why did you choose your major) :

karena saya tertarik dg dunia perikanan dan kelautan

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NO NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR

(Organization Name) (Title in Organization) (Start Date) (End Date)

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR PERINGKAT

NO (Training & Course) (Held by) (Start Date) (End Date) (Grade)

VI. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(Please write down your experience from the most recent job) :

PENGALAMAN KERJA I

Nama Perusahaan Kementrian Kelautan dan Perikanan / Dinas Perikanan dan Kelautan Kab. Pasuruan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d) 2016 - 2018

(Period)

Alamat Perusahaan Jl. Raya Raci, Komplek Perkantoran Kab. Pasuruan

(Company Address)
No Telepon Perusahaan
(Company Number)
Jabatan Awal Penyuluh Perikanan Bantu
(First Role Title)

Jabatan Terakhir Penyuluh Perikanan Bantu

(Last Role Title)
Nama Atasan Langsung Soegeng
(Name of Direct Superior)
Status Karyawan Kontrak
(Employee Status)

Alasan berhenti ingin mengembangkan diri

(Resignation Reason)

Gaji Terakhir 2.600.000

(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini atau yang terakhir

(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

melakukan penyukuhan dan pendampingan terhadap kelompok pelaku usaha bidang Perikanan seperti kelompok budidaya, kelompok pengolahan hasil perikanan dan kelompok usaha
garam rakyat, dimana ada 8 kelompok binaaan selama menjabat sebagai penyuluh Perikanan bantu

PENGALAMAN KERJA II

Nama Perusahaan PT. Central Proteina Prima, Tbk.

(Company)

Periode Kerja (dari s/d) 2018 - 2021

(Period)

Alamat Perusahaan Jl. Raya Mojokerto - Surabaya Km. 24

(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal Junior Supervisor

(First Role Title)

Jabatan Terakhir Supervisor

(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung Guruh Suryawan

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan Permanen

(Employee Status)

Alasan berhenti ingin mendapatkan lokasi kerja di area Jawa Timur khususnya surabyaa
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir 5.000.000

(Last Salary)

PENGALAMAN KERJA III

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)
Jabatan Terakhir
(Last Role Title)
Nama Atasan Langsung
(Name of Direct Superior)
Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

VII. LAIN-LAIN (OTHERS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
(QUESTION) (ANSWER)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? Tidak
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? Tidak
(Do you apply for other jobs? Please mention the company & the position you applied for)

3 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? Bersedia

(Are you willing to be assigned out of city?)

4 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? Tidak
(Are you willing to be located throughout Indonesia?)

5 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda? Pengusaha
(Please describe any kind of jobs that suitable for you?)

6 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
(Please describe any kind of jobs that not suitable for you?)

7 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? secepatnya

(When would you available to start work?)

8 Berapa besar gaji yang anda harapkan? 5.000.000

(Please mention your expected salary)

Jelaskan tentang diri Anda

(Please Describe yourself) :

saya adalah seorang pekerja keras yang mudah belajar hal - hal baru dan mampu bekerja sama dg anggota team dalam pekerjaan saya

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found,
I understand that I shall be fully held the responsible)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020