CONFIDENTIAL

HRD084-AKK

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

(Application Form) Insert Your Photo
Here
(isilah Form ini dengan data yang benar dan Lengkap)
(Please fill out this form correctly and completely)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap No KTP

(Full Name) SINDU DWI MARDHANI (ID Number) 3519062907980002

Tempat lahir MADIUN Tanggal lahir 29-Jul-98

(Place of Birth) (Date of birth)

Jenis Kelamin Agama

(Gender) MALE (Religion) ISLAM

Kewarganegaraan INDONESIAN Status Pernikahan SINGLE

(Nationality) (Marital Status)

Telepon & HP Alamat E-mail

(Phone & Mobile) 085785843209 (E-mail Address)
Sindudm@gmail.com

Facebook sindudwimardhani Instagram sindudwimardhani_

Twitter Massindu Linkedin Sindu Dwi Mardhani

Alamat Sesuai KTP Kelurahan /Desa

(ID Card Address ) DUSUN GEBANGAN RT 003 RW 001 (Urban Vilage) WINONG

Kecamatan GEMARANG Provinsi JAWA TIMUR Kode Pos 63156

(Sub District) (Province) (Post Code)

Alamat Domisili Kelurahan /Desa

(Domicile Full Address)
DUSUN GEBANGAN RT 003 RW 001 (Urban Vilage) WINONG

Kecamatan GEMARANG Provinsi JAWA TIMUR Kode Pos 63156

(Sub District) (Province) (Post Code)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga termasuk anda

(please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone Number)

Ayah MARDI MALE MADIUN 20-Feb-66 SMP WIRASWASTA -

(Father)

Ibu
(Mother) SRIANI FEMALE MADIUN 15-Feb-69 SMP WIRASWASTA 085735692878

Anak ke 1 SIGIT MARWANTO MALE MADIUN 18-Mar-88 SMU KARYAWAN 082158014352

(1st Sibling) SWASTA

Anak ke 2 KARYAWAN
(2nd Sibling) SINDU DWI MARDHANI MALE MADIUN 29-Jul-98 S1 SWASTA 085785843209

Anak ke 3
(3th Sibling)

Anak ke 4
(4th Sibling)

Anak ke 5
(5th Sibling)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/filled by HR)

Copy KTP Copy SIM .....….. Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian
Pas Foto Terbaru Copy ijazah dan Transkrip Nilai Copy Sertifikasi Copy Surat Referensi Kerja

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

Data Tanggungan (Suami/Istri/Anak)

(Dependent Data of Husband/Wife/Children) :

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone number)

Suami/Istri
(Husband/Wife)

Anak ke 1
(1st Child)

Anak ke 2
(2nd Child)

Anak ke 3
(3th Child)

Anak ke 4
(4th Child)

Anak ke 5
(5th Child)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Start Date) (End Date) (Major) (CGPA)

Sekolah Menengah Atas

(High School)

D3/D4
(Diploma)

S1 UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA

(Bachelor Degree) MANDALA SURABAYA KAMPUS 22-Aug-16 22-Jan-21 REKAYASA INDUSTRI 2,89
KOTA MADIUN
S2
(Master Degree)

S3
(Doctorate Degree)

Jelaskan mengapa Anda memilih jurusan Anda

(Please describe why did you choose your major) :

KARENA JURUSAN REKAYASA INDUSTRI MEMPELAJARI TENTANG SISTEM PRODUKSI PERUSAHAAN SAMPAI DENGAN PEMASARAN PRODUK

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR

NO (Organization Name) (Title in Organization) (Start Date) (End Date)

1 KETUA UNIT KEGIATAN MAHASISWA BOLA VOLLY KETUA 1-Jan-19 30-Sep-19

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR PERINGKAT

(Training & Course) (Held by) (Start Date) (End Date) (Grade)

VI. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(Please write down your experience from the most recent job) :

PENGALAMAN KERJA I

Nama Perusahaan PT. TRIMITRA TUNAS SAKTI

(Company)

Periode Kerja (dari s/d) 01 MARET 2021 s/d SEKARANG

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address) JALAN MT HARYONO KOTA MADIUN

No Telepon Perusahaan -
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title) DELIVERY SERVICE

Jabatan Terakhir
(Last Role Title) DELIVERY SERVICE

Nama Atasan Langsung HARY KRISTIAWAN

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan TIDAK TETAP

(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason) PEKERJAAN TIDAK TETAP

Gaji Terakhir Rp 2.000.000

(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini atau yang terakhir

(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

Tugas saya yaitu sebagai sales kartu perdana Im3 (menawarkan/mejual produk kartu perdana Im3 ke masyarakat)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

PENGALAMAN KERJA II

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PENGALAMAN KERJA III

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

VII. LAIN-LAIN (OTHERS)

PERTANYAAN JAWABAN
NO (QUESTION) (ANSWER)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? Tidak Pernah
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
2 (Do you apply for other jobs? Please mention the company & the position you applied for) Tidak Melamar

3 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? Bersedia

(Are you willing to be assigned out of city?)

4 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? Bersedia
(Are you willing to be located throughout Indonesia?)

Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?
5 (Please describe any kind of jobs that suitable for you?) Pemasaran, Produksi, dan Admin

Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
6 (Please describe any kind of jobs that not suitable for you?) Sopir

7 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? Kapan saja bila dim butuhkan oleh perusahaan
(When would you available to start work?)

8 Berapa besar gaji yang anda harapkan? Rp 4.000.000 s/d Rp 10.000.000

(Please mention your expected salary)

Jelaskan tentang diri Anda

(Please Describe yourself) :

saya adalah orang yang baik, jujur, tanggung jawab, disiplin, dan mau untuk belajar hal-hal yang baru. Hobi saya adalah memelihara ayam

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I
understand that I shall be fully held the responsible)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020