FORMAT PENELUSURAN ALUMNI

(TRACER STUDY)

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Kec. Kab/Kota
Prov. Kode Pos.
Pekerjaan Sekarang :
Angkatan Kuliah : Tahun
Tahun Kelulusan : Tahun
Alamat Kantor Kerja :
Kec Kab/Kota
Prov. Kode Pos.
Telepon/HP :
Alamat e-mail :

A. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD : Tahun
2. SLTP : Tahun
3. SLTA : Tahun
4. S-1 : Tahun
5. S-2 : Tahun
6. S-3 : Tahun

B. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Tempat Tahun
2. Tempat Tahun
3. Tempat Tahun
4. Tempat Tahun
5. Tempat Tahun

C. RIWAYAT ORGANISASI
1. Tempat Tahun
2. Tempat Tahun
3. Tempat Tahun
4. Tempat Tahun
5. Tempat Tahun
D. PERKAWINAN
1. Menikah Tahun Tempat
Nama
2. :
Isteri/Suami *)
3. Jumlah Anak :
Pendidika
4. Nama Anak 1 :
n
Pendidika
5. Nama Anak 2 :
n
Pendidika
6. Nama Anak 3 :
n
Pendidika
7. dst :
n

SEANDAINYA BAPAK/IBU BERPROFESI SEBAGAI GURU, APAKAH SUDAH

E.
TERSERTIFIKASI ATAU BELUM?
1. Sudah
2. Belum *)

TULISKAN NAMA DAN ALAMAT RUMAH ATAU PEKERJAAN TEMAN BAPAK/IBU

F.
SEANGKATAN YANG DAPAT DIKETAHUI
PEKERJAA
ANGKATAN TELEPON/HP/
NAMA LENGKAP ALAMAT N
KULIAH E-MAIL
SEKARANG

2009
Tanda tangan,

*) coret yang tidak perlu