MEMBERSHIP FORM

ENDORSEMENT BUSINESS
CONFIDENTIAL
(Dokumen Rahasia)

REGISTRATION FORM

Instagram Username: (username instagram) Today's Date : (tanggal hari ini)

@ahshalia 1 2 / 06 / 2023.
D D M M Y Y Y Y
Joining Year: 2021 2022 2023
(Tahun bergabung)

Applicants / Talent's Name:

(Nama lengkap talent)
Ahshalia Ayu Aghnia

PERSONAL INFORMATION

Full name:
(Nama lengkap sesuai identitas KTP)
Ahshalia Ayu Aghnia

RUBY
Place of Birth:
(Tempat kelahiran) Pekalongan Date of Birth:
(Tanggal kelahiran)
1 2 0 3 9 9
D D M M Y Y
Full Address:
(Alamat lengkap sesuai KTP)
Perum Graha Gentaka Blok E03 Ketitang Kidul , Kec. Bojong , Kab. Pekalongan
Marital Status: Single Married Gender: Male Female
(Status pernikahan) (Jenis kelamin)

Nationality: Postcode: 5112

(Kewarganegaraan) Indonesia (Kode pos)

Religion: City / Country:

(Agama) Islam (Kota) Pekalongan
E-mail:
(Wajib gmail) Ahshalia.intluencer@gmail.com
Full Address:
(Alamat lengkap endorsement)
Perum Graha Gentaka Blok E03 Ketitang Kidul , Kec. Bojong , Kab. Pekalongan
ID / Passport No.: NPWP No.:
(NIK KTP / No. paspor) (No. NPWP [jika tidak ada -])

Ownership Status: Private Parents Contract Phone(No.Number:

(Status kepemilikan tempat tinggal) whatsapp aktif)

Urgent Number:
(No whatsapp darurat) 082325249326 Relationship:
(Hubungan [dengan no darurat])

Urgent Address:
(Alamat lengkap darurat) Jl Angkatan 45 gang 10 Pekalongan
References:
(Kerabat di RUBY [jika tidak ada -]) Pekalongan
KOTA
,, 1 D2 D/ 06
M
/M2023.
Y Y
Hereby I declare that I am willing to always keep RUBY's good reputation. Hereby I declare that all the
information contained in this document is true and I am willing to be responsible for its correctness in
accordance with applicable laws and regulations if it is proven that the information provided is
incorrect and if I am not responsible for my works or ruin RUBY's good reputation.
(DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA MENJAGA NAMA BAIK RUBY, DAN SEMUA INFORMASI YANG TERTERA DALAM DOKUMEN INI BENAR ADANYA.
SAYA BERSEDIA MEMPERTANGGUNG JAWABKAN KEBENARANNYA SESUAI DENGAN PERATURAN DAN UNDANG UNDANG YANG BERLAKU APABILA TERBUKTI INFORMASI
YANG BERIKAN TIDAK SESUAI DAN APABILA SAYA TIDAK BERTANGGUNG JAWAB DENGAN PEKERJAAN SAYA ATAU JIKA SAYA MERUSAK NAMA BAIK RUBY.)
Ahshalia Ayu Aghnia
SIGNATURE AND NAME
(Tanda tangan dan nama TALENT)

THANK YOU FOR YOUR INFORMATION