FORM APLIKASI KREDIT EXPRESS PANIN

UNTUK KEPERLUAN BANK

Source Code NIK KCU/BRC Referral Code

0 321957 990 / 990

Nama Marketing :

FASILITAS PINJAMAN
Siti Nur Hufiah

Jenis Pinjaman : Cicilan Tetap

Jangka Waktu : 36 12 Bulan 24 Bulan Bulan
Jumlah Pinjaman Rp. 0,-
Yang Diinginkan* :

* Besarnya jumlah pinjaman yang akan ditransfer ditentukan berdasarkan kebijakan Bank dan akan langsung ditransfer ke rekening pencairan sebagaimana disebutkan dalam Aplikasi Pengajuan Kredit Express Panin.

TUJUAN MEMINJAM

Pendidikan Pernikahan Renovasi Rumah

Pembelian Perabot Pembelian Elektronik Pembelian Kendaraan
Pengobatan/Kesehatan Liburan Lainnya (sebutkan)
SUMBER PEMBAYARAN

Gaji Keuntungan Lainnya (sebutkan)

PENGIRIMAN

Alamat Pengiriman Surat : Rumah Kantor

DATA PRIBADI

Nama (Sesuai KTP)

Nama Lengkap (untuk keperluan bank indonesia)

Tempat Lahir Tanggal Lahir

26-05-1972
Jenis Kelamin : P L Lajang Menikah
Status Pernikahan : Cerai
Jumlah Tanggungan

Nomor KTP

KTP Berlaku : 01-01-1900 (Tgl/Bln/Thn)

NPWP *No NPWP
X Ya Tidak
Pendidikan Terakhir :
SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya

Alamat Tinggal Sekarang

RT / RW : /
Kelurahan

Kecamatan

Kota Kode Pos :

Telephone Rumah Handphone:

081210108090
Email
Status Rumah
Milik Sendiri Keluarga Sewa/Kost Milik Perusahaan

Tahun / Lama Tinggal : Bulan

Nama Gadis Ibu Kandung sebelum menikah (tidak boleh di singkat)

KERABAT YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap

Hubungan Handphone

DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN

Pekerjaan
Karyawan Pengusaha Professional
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Kecamatan

Kota Kode Pos

Telephone Kantor Ext

Bidang Usaha

Jabatan

Lama Bekerja Jumlah Karyawan

Tahun / Bulan

Rp. 0,-

Penghasilan Bersih /Perbulan:Rp

Lama bekerja di perusahaan sebelumnya* :
06 Tahun 11
Bulan
*Jika masa bekerja kurang dari 1 tahun

DIISI HANYA UNTUK KARYAWAN

Bagian NIP

DIISI HANYA UNTUK PENGUSAHA / PROFESSIONAL

% Kepemilikan Omzet Per-Bulan

Rp. 0,-
Lama Perusahaan Berdiri Nomor SIUP
Tahun / Bulan

DATA KARTU KREDIT

No. Kartu :
Nama Bank
Kartu Dibuka : Tahun / Bulan Kredit Limit : Rp. 0,-

No. Kartu :
Nama Bank

Kartu Dibuka : Tahun / Bulan Kredit Limit : Rp. 0,-

FASILITAS AUTO DEBIT

No. Rekening Panin Bank :

Nama Pemegang Rekening :
Cabang :

Pendebetan akan dilakukan sesuai Ya, saya bersedia

dengan tanggal jatuh tempo pinjaman dan saya dengan ini membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya
apapun sehubungan dengan fasilitas pembayaran pinjaman melalui auto debet ini. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada
Bank untuk mendebet rekening tersebut diatas sebagai kewajiban pembayaran jika saya lalai dalam melaksanakan pembayaran.

Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon

PERNYATAAN

Dengan menandatangani formulir aplikasi saya menyetujui syarat-syarat yang diberikan oleh Panin Bank ("Bank") dibawah ini:

1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pinjaman ini adalah yang sebenar-benarnya.
2. Bank dapat melakukan pemeriksaan dengan cara apapun yang layak terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi ini.
3 . Bank berhak menolak atau menerima permohonan pinjaman ini tanpa menunjukkan alasannya dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak dapat
dikembalikan.
4 . Bank berhak mengubah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan atau tentang jumlah limit yang disetujui atau penolakan aplikasi melalui telepon atau surat atau
SMS.
5 . Bank berhak untuk menentukan jumlah pinjaman yang disetujui dan besarnya/jumlah suku bunga sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
6 . Saya memberi kuasa kepada Bank untuk memberikan informasi dan keterangan mengenai data pribadi saya termasuk nomor ponsel dan/atau alamat email
kepada pihak ketiga dalam rangka antara lain penagihan, penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga.
7. Jika permohonan disetujui, saya terikat oleh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dari Bank beserta perubahan-perubahannya. 8 .
Saya menyatakan bahwa fasilitas kredit ini adalah untuk keperluan konsumtif saja.
9 . Saya akan membayar berbagai biaya yang berhubungan dengan pencairan kredit, tagihan, bunga, dan biaya yang dikenakan dengan cara:
mendebet rekening saya atau saya setorkan melalui kasir/ATM Bank terdekat.
11 .Bank telah memberikan penjelasan yang cukup
mengenai karakteristik pinjaman yang saya
manfaatkan ini dan saya telah mengerti dan
memahami segala konsekuensi pemanfaatan pinjaman, termasuk manfaat,risiko dan biaya-biaya yang melekat pada pinjaman ini. Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon
Jenis Biaya
Biaya Administratasi Jumlah
3% dari pinjaman yang disetujui
Iuran Tahun ke-2 dan ke-3 Rp. 50.000,- per tahun
Biaya Keterlambatan 6% dari jumlah angsuran yang tertunggak
Biaya Pelunasan Dipercepat 7% dari sisa hutang pokok materai
10 .a. Pengajuan pembatalan pinjaman dapat dilakukan apabila dana pinjaman yang sudah disetujui oleh Bank kurang dari 50% (lima puluh persen) dari jumlah
yang diajukan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja dari tanggal dana pinjaman dicairkan oleh pihak Bank dengan menghubungi Call Center Panin Bank dan
pembatalan dana pinjaman tidak dikenakan biaya.
b. Apabila pengajuan pembatalan pinjaman dilakukan lebih dari waktu yang ditentukan pada poin a, maka akan dikenakan biaya pembatalan sebesar 7%
(tujuh persen) dari jumlah dana pinjaman yang tercatat pada pembukuan Bank saat pembatalan dan biaya lainnya (jika ada).
c. Suku bunga pinjaman dapat berubah mengikuti pinjaman yang disetujui oleh pihak Bank sebagaimana tercantum di dalam lembar persetujuan kredit.

PERMOHONAN TRANSFER REKENING

Jenis Rekening : Perorangan Institusi/Perusahaan

No. Rekening:
Nama Rekening :
Cabang :

Dan dengan ini membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas
kerugian/biaya apapun sehubungan dengan perintah transfer ini (biaya transfer akan dipotong dari jumlah dana yang ditransfer)

Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon

FORM REFERENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nomor Rekening :
Dengan ini menyatakan dan memberikan persetujuan kepada PT Bank Panin Tbk untuk dapat menggunakan dan memberikan data dan informasi tentang Nama, Nomor Telepon dan Email milik saya untuk keperluan
pemasaran produk asuransi:
Nama Produk : Personal Accident
Nama Asuransi : PT. Asuransi Multi Artha Guna
dan bersedia untuk dihubungi oleh perusahaan Asurasi sebagai pihak yang akan menindaklanjuti proses permasaran produk asuransi. Dengan ini saya membebaskan PT Bank Panin Tbk dari segala resiko yang timbul
sehubungan dengan pemberian persetujuan ini.
- -
.
tempat hari bulan tahun
Kolom diisi oleh Bank
Pemberi Referensi :
Nama : Nama dan Tanda tangan Nasabah
Sales Code :
Tanda Tangan :

CES Reff No
PT Bank Panin Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

FASILITAS ASURANSI

Fasilitas Asuransi adalah perlindungan asuransi yang diselengarakan oleh PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk sebagai perlindungan resiko kematian dan cacat tetap sesuai dengan jangka
waktu pinjaman maksimum sampai usia 65 tahun. Batasan perlindungan asuransi yang diberikan oleh PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk adalah sebesar nilai pinjaman dengan
maksimum sebesar Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditetapkan oleh PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk.

Ya, Saya menginginkan fasilitas perlindungan asuransi** dan menyatakan bahwa saya berusia di bawah 65 tahun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Saya menyutujui uang pertangungan yang diberikan kepada keluarga sebagai ahliwaris, digunakan untuk membayar sisa hutang kepada pihak Bank
Saya menyetujui premi* sebesar:
Jangka Waktu Premi
12 Bulan 0.40%
24 Bulan 0.76%
36 Bulan 1.12%
48 Bulan 1.65%
60 Bulan 2.20%
* Premi akan dibebankan dari jumlah pinjaman disetujui dan hanya dilakukan sekali pada saat dana pinjaman dicairkan jangka waktu 48 & 60 bulan berlaku untuk program khusus
** Info lebih lanjut dapat dilihat pada Polis Asuransi

Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon