NO FAB

FORMULIR APLIKASI KONTRAK BERLANGGANAN (FAB)

LAYANAN TELEKOMUNIKASI CIRCLE ONE
DATA CALON PELANGGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini* : *wajib di isi (mandatory)
Nama Lengkap : Pria Wanita
Indentitas Diri : KTP SIM Passport Tanggal Lahir
No.KTP/SIM : Posisi/Jabatan
Alamat Sesuai KTP :

Kode Pos
Bertindak atas nama* : *wajib di isi (mandatory)
Pribadi Kuasa dari Perusahaan
Nama Pelanggan : Pria Wanita
No.KTP/SIM/NIB/IUP : Tanggal Lahir
No. NPWP : Jenis Usaha
Alamat Pemasangan :

Kode Pos
Nomor Kontak (HP) #1 : No.Telp. #1
:

Nomor Kontak (HP) #2 : No.Telp. #2

Status Pemasangan di Alamat : Pemilik Penyewa Lain- lain
Interest/
Email Address (alamat email) :
Hobby
Korespondensi : e-mail Telepon Lain- lain

LAYANAN PELANGGAN
Jenis Permohonan : Baru Lama Perorangan Perusahaan
Rubah Layanan : Pindah Alamat/Rumah Re - Aktivasi Pindah Perangkat Lainnya
Pilihan Layanan : Broadband Dedicated Lainnya

Informasi Layanan Tambahan :

PEMBAYARAN
Tagihan atas Nama : Pribadi Perusahaan Lainnya
Alamat Penagihan :

Kode Pos
Email Address Penagihan :
Nama Bank
Pembayaran Non Kartu Kredit : Transfer Autodebet Merchant No. Rekening
CATATAN/NOTE : Dengan menandatangani halaman formulir ini, maka Pelanggan menyatakan bahwa semua informasi yang diisi adalah benar, serta menyetujui, menerima dan bersedia untuk terikat pada seluruh SYARAT DAN
KETENTUAN BERLANGGANAN yang telah ditetapkan Circle one berikut dengan lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari formulir berlangganan ini. Pelanggan menyatakan bersedia untuk
mengikuti ketentuan minimum berlangganan layanan telekomunikasi Circle one yaitu selama 12 (dua belas) bulan. Apabila Pelanggan melanggar ketentuan minimum tersebut, maka Pelanggan menyatakan bersedia membayar biaya
penalti sesuai ketentuan Circle one.
Checklist diisi oleh pihak Circle one Cek
- Surat Kuasa
- Fotocopy KTP/SIM/Passport
- Fotocopy NPWP
- Fotocopy IUP/NIB
- Fotocopy Akta Perusahaan
- Lain nya:
Nama dan tanda tangan petugas Circleone Nama dan tanda tangan atau kuasa Pelanggan

FAB01.C1/X/2023