FORMULIR PENGAJUAN

FORMULIR PENGAJUAN WITHDRAWAL & SURRENDER

WITHDRAWAL & SURRENDER
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Mohon mengisi dengan lengkap dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberikan tanda X pada kotak jawaban yang sesuai

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :

Nomor Polis :

Alamat Saat ini :

NO : RT/RW

Kota Kode Pos

No Telepon : Rumah - Kantor -

HP

Alamat email :

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut : (pilih dan beri tanda X)
Cooling Off Period *
Buku Polis diterima tanggal : о о
Alasan Cooling Off Period :

* Harap lampirkan bukti tanda terima Polis dan Polis Asli

Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal)

Jenis Investasi Nominal * Unit *
BLife Link Dana :

BLife Link Dana :

BLife Link Dana :

* Pilih salah satu
Alasan Penarikan Sebagian (Withdrawal) :

Penebusan Polis (Surrender/Redemption)

Alasan Penebusan Polis (Surrender/Redemption)) :

Pembayaran atas Penarikan Dana Sebagian(Withdrawal) atau Surrender di :

Ditransfer ke : Mata Uang : Rp US$
Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening * :
Nama Bank :
Cabang :
* Rekening wajib atas nama Pemegang Polis, jika ke rekening Tertanggung / Ahli waris (tercantum di dalam Polis) wajib melampirkan surat kuasa beserta fotocopy identitas diri

Untuk Pembayaran Premi/Top Up Sekaligus No Polis/SPAJ :

Nama Pemegang Polis :
Premi (Rp/US$) :
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1 Saya telah membaca, mengerti, menjawab dan mengisi pernyataan-pernyataan pada Formulir Pengajuan Withdrawal dan Surrender ini dengan
lengkap dan benar serta menyerahkan kepada PT BNI Life Insurance (Selanjutnya disebut Penanggung)
2 Seluruh jawaban/informasi/keterangan telah dibaca dan diperiksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Pengajuan Withdrawal
dan Surrender ini, sehingga saya bertanggungjawab atas segala isinya. Apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya akan tunduk pada
Ketentuan Polis ini serta saya memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi pertanggungjawaban dan tidak terpisahkan dari Polis.
3 Saya mengerti dan memahami bahwa permohonan ini tidak akan berlaku sebelum diterima dan diproses sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang
berlaku pada Penanggung
4 Saya menyatakan bahwa benar pengajuan atas transaksi ini diisi dan ditandatangani oleh saya sebagai Pemegang Polis. Jika di kemudian hari timbul
klaim atas proses transaksi ini, maka saya memberikan pembebasan sepenuhnya kepada PT BNI Life Insurance dari segala kewajiban-kewajiban yang
berhubungan dengan Polis tersebut serta tidak akan mengajukan tuntutan-tuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari baik dari saya maupun dari
pihak manapun.

Di tanda tangani di : Tanggal : - -

Pemegang Polis, Mengetahui :

Nama & Kode Agen / BAS :

(Tanda tangan dan nama jelas) Tanda tangan Agen / BAS :

Untuk Pembayaran yang bukan di tujukan ke Rekening Pemegang Polis , wajib mengisi Surat Kuasa
Lihat halaman Belakang
FORM-06/PA/03.2012/REV.01

PT BNI Life Insurance

 SURAT KUASA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :

Nomor Polis :

No Identitas diri * :

No Telepon : Rumah - Kantor -

HP

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa , dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :

No Identitas diri * :

Hubungan dengan Pemegang Polis :

Alamat Saat ini :

NO : RT/RW

Kota Kode Pos

No Telepon : Rumah - Kantor -

HP

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa, untuk :

Menerima pembayaran atas Withdrawal/Surrender No. Polis dengan jumlah dana Rp/US$
Terbilang :
Untuk ditransfer ke rekening Penerima Kuasa sebagai berikut :
Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening :
Nama Bank :
Cabang :

PERNYATAAN :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan kepentingan dan
segala akibat dari pemberian surat kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab Penerima dan Pemberi Kuasa dan saya memberikan pembebasan sepenuhnya
kepada PT BNI Life Insurance dari segala kewajiban-kewajiban yang berhubungan dengan surat kuasa ini serta tidak akan mengajukan tuntutan-tuntutan
dalam bentuk apapun di kemudian hari.

Di tandatangani di Tanggal : - -

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai Rp 6.000,-

(Tanda tangan dan nama jelas) (Tanda tangan dan nama jelas)

* Melampirkan copy identitas diri yang berlaku

Penerima Kuasa atas pembayaran Withdrawal/Surrender hanya diperkenankan kepada Tertanggung dan Ahli Waris yang tercantum di dalam Polis

FORM-06/PA/03.2012/REV.01

PT BNI Life Insurance