SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN

ASURANSI TRI PAKARTA

memberikan yang terbaik ASURANSI PENGANGKUTAN BARANG
( MARINE CARGO INSURANCE )

Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi pengangkutan barang (marine cargo) dengan data sebagai berikut :
1. Nama Peserta :
2. alamat Peserta :
Kode Pos :
No. Telepon: Rumah Kantor HP Fax
3. Barang yang dipertanggungkan :
4. harga pertanggungan : - Harga Barang ( Invoice ) :
- uang tambang :
- premi asuransi :
- keuntungan yang diharapkan :
- :
J U M L A H :
5. Nama & alamat penerima barang:
6. dari / ke :
7. alat angkut : - Angkutan Laut : Nama kapal
tonage: GRT DWT Tahun pembuatan
- Angkutan Darat : Truk / Mobil Box / Kereta Api (coret yang tidak dipilih)

8. tanggal keberangkatan :
9. pindah kapal ( jika ada ) : di Nama Kapal lanjutan
tonage: GRT DWT tahun pembuatan
10. kondisi pertanggungan : JAMINAN SATU / JAMINAN DUA / JAMINAN TIGA ( coret yang tidak dipilih )
11. informasi lainnya : No. Telp yang dapat dihubungi / pejabat yang menangani :

Yang bertanda tangan dibawah ini: , Tanggal

 menyadari bahwa keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai Tanda tangan Nasabah / Calon Nasabah
dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya Cap Perusahaan / Yayasan
ketahui;
 menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh
karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan
ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Penanggung;
 memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat
persetujuan tertulis dari Penanggung

1
Keterangan Tambahan mengenai Data Pemohon sehubungan dengan Prinsip Mengenal Nasabah sesuai Keputusan Menteri Keuangan RI No.30/2010

FO R MU LI R PR I N SI P M ENG E N AL N AS AB A H
I D E N T I T AS N AS AB AH

Baru
Lama
N AS AB AH PE RO R AN G AN
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Pria
Wanita
Alamat Rumah Tinggal :
sekarang (Lengkap) Kota : Kode Pos :
No. Telp Rumah : No. HP :
Nomor KTP/ SIM/ Paspor : Berlaku s/d :
Kewarganegaraan :
WNI Lampirkan :
KTP
SIM
PASPOR

WNA Lampirkan :
PASPOR
KIMS
KITAS
KITAP

NPWP (bila sudah mempunyai) Nomor :
Status Perkawinan :
Belum Kawin
Kawin
Cerai
Duda / Janda
S UM B ER PE N D AN AAN
Pekerjaan :
PNS/Anggota TNI
Karyawan Swasta/BUMN
Wirausaha
Lainnya :
Nama Perusahaan : Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan :
Kota : Kode Pos : No.Telp :
Jabatan : Masa Bekerja : Tahun Bulan
Penghasilan Kotor Per
:

Rp.1 – 10 Juta
> Rp.10 – 25 Juta
> Rp.25 – 50 Juta
Bulan
> Rp.50 – 100 Juta
> Rp.100 Juta
Sumber Penghasilan :
Hasil Usaha
Gaji Bulanan
Wirausaha
Lainnya :
N AS AB AH I N S T I T USI
Nama Perusahaan : Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan :
Kota : Kode Pos : Telp :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Terlampir
Nomor Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) :
Terlampir
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :
Terlampir
Akta Pendirian dan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
Terlampir
Nama Direktur Utama / Pemegang Kuasa :

WNI Lampirkan :
KTP
SIM
PASPOR
Surat Kuasa
Kewarganegaraan :

WNA Lampirkan :
PASPOR
KIMS1
KITAS2
KITAP3
Surat Kuasa
I NF O RM AS I T AM B AH AN
Polis lain yang telah dimiliki : a. Nomor : Jenis : Premi :
b. Nomor : Jenis : Premi :
Tujuan Menutup Asuransi
Perlindungan terhadap harta kekayaan / Asset Perusahaan
:

Lainnya :

Ya Sebutkan :
Apakah memiliki hubungan dengan Negara yang tidak menerapkan rekomendasi FATF ?

Tidak
B E N E FI CI AL O W NE R S
( Identitas Penerima Kuasa yang bertindak untuk dan atas nama Calon Nasabah)
Nama Lengkap : Jenis Kelamin :
Pria
Wanita
Hubungan dengan Calon Nasabah : Surat Kuasa :
Terlampir

PERNYATAAN NASABAH .............................,Tanggal............................20.........

Saya / Kami dengan ini menyatakan bahwa :
1. Seluruh keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai
dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang
seharusnya saya ketahui;
2. Keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA);
3. Keberadaan dana yang ada saat ini tidak bertentangan dengan peraturan Nama & Tanda Tangan Nasabah / Calon Nasabah
perundang-undangan yang berlaku di Negara Indonesia. Cap Perusahaan / Yayasan
RE F E RE N SI M AR K E T I N G
( diisi oleh petugas marketing)
Nama : Cabang :
Tingkat Customer Due Diligence (CDD) :
Rendah
Sedang
Tinggi