Form Permohonan BRIGUNA

DATA PRIBADI DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : MOH. SETIADI AKBAR PEKERJAAN : Pegawai Negeri Sipil
NO. KTP : 3201011706950010 NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) :
BERLAKU SAMPAI : Seumur Hidup JABATAN :
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI : LAMA BEKERJA : 10 tahun
KTP) STATUS PEKERJAAN :
KELURAHAN : PETUKANGAN UTARA NO. NPWP PRIBADI : 858783400922000
KOTA : PENGHASILAN/GAJI BERSIH PERBULAN : -
KODE POS : 12250 PENGHASILAN LAIN-LAIN : -
RT : 007
RW : 004 DATA INSTANSI/PERUSAHAAN
TELEPON RUMAH : - NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN : KEMENTRIAN P U
HP : ALAMAT : -
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KOTA : -
STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah KODE POS : -
JUMLAH TANGGUNGAN : 1 TELEPON : -
ALAMAT DOMISILI : dukuh FAXIMILE : -
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI :
KELURAHAN : PETUKANGAN UTARA NAMA ATASAN LANGSUNG :
KOTA : Wil. Kota Jakarta Selatan JABATAN ATASAN LANGSUNG :
KODE POS : 12250
RT : 007 DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
RW : 004 NAMA BANK : BANK TABUNGAN NEGARA
TELEPON RUMAH : - JENIS PINJAMAN : Kredit atau Pembiayaan yang Diberikan
STATUS RUMAH : Milik Sendiri JUMLAH PINJAMAN : 574000000
LAMA TINGGAL : 2 NAMA BANK : BANK MEGA
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT : dukuh JENIS PINJAMAN : Kartu Kredit atau Kartu Pembiayaan Syariah
JENIS KELAMIN : pria JUMLAH PINJAMAN : 3000000
TEMPAT & TANGGAL LAHIR(tgl/bln/thn) : JAKARTA-1983-09-10T00:00:00Z
NAMA GADIS IBU KANDUNG : FATMA HARISASIH PERMOHONAN TOP-UP (SUPLESI)
KEWARGANEGARAAN : Indonesia JENIS PINJAMAN : Briguna Karya
EMAIL : - TUJUAN PEMINJAMAN : Modal Usaha
JANGKA WAKTU PINJAMAN : 180
DATA SUAMI/ISTRI JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN : 261,000,000.00
NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI KTP) : - SISA PINJAMAN LAMA (BILA ADA) : 0
TANGGAL LAHIR : 01-05-1995
HP :
TELEPON KANTOR : -
NO. KTP :
 Form Permohonan BRIGUNA

PERSYARATAN PERLINDUNGAN ASURANSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi dari perusahaan
NO. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN KETERSEDIAAN rekanan BRI :
1 Fotocopy Identitas(suami/istri) v
2 Fotocopy Kartu Keluarga v PT BRILIFE
3 Fotocopy NPWP v Untuk membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
4 Asli SK Pegawai v meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani dan
5 Foto Diri & Suami/Istri v rohani.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Kanca/KCP Wil. Kota Jakarta Selatan dan apabila permohonan saya telah mendapatkan persetujuan
dari BRI, maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia dan menjamin hal-hal sebagai berikut:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang saya terima dengan cara mengangsur/debet rekening/dipotong gaji/upah/ uang pensiun ke BRI setiap bulan sesuai dengan ketentuan sampai dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/ uang pensiun untuk pembayaran angsuran Briguna ke PT Bank rakyat Indonesia (Persero)Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum melakukan angsuran
pinjaman lainnya.
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum maupun sesudah
pengajuan Briguna.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan penghasilan dan hak-hak saya termasuk namun tidak terbatas pada gaji/upah/ uang pensiun, pesangon maupun penerimaan lainnya
sebagai pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
5. Apabila saya berhenti/ diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk
membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta:
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Briguna ke Kanca/KCP/Unit asal atau Kanca/KCP/Unit tujuan pelimpahan.
iii. aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai
ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk:
a. Melakukan pemotongan gaji, tunjangan, uang pensiun, pesangon dan/atau hak finansial kepegawaian saya lainnya, baik melalui pendebetan/pemindahbukuan untuk kepentingan pembayaran angsuran dan/atau
pelunasan kredit BRIGUNA atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan fasilitas kredit BRIGUNA yang saya terima
b. Mempergunakan penghasilan dan hak-hak kepegawaian yang saya terima, termasuk namun tidak terbatas pada gaji/upah, pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya sebagai
pembayaran angsuran dan/atau pelunasan BRIGUNA
c. Memperjumpakan piutang pada BRI, termasuk namun tidak terbatas pada rekening simpanan saya pada BRI, baik yang sudah ada maupun yang akan ada, dengan kewajiban pembayaran BRIGUNA saya di BRI.
Adapun kuasa-kuasa yang saya berikan sebagaimana disebut di atas berlaku sampai dengan Fasilitas Kredit saya dinyatakan lunas oleh BRI dan kuasa ini tidak dapat ditarik kembali serta tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang termaktub dalam Pasal 1813,1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan BRI dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian kuasa tersebut
di atas.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Wil. Kota Jakarta Selatan,November

11, 2021

( MOH. SETIADI AKBAR )