KETUA PENGAWAS/ TIMB. KP / PENG.

PENGIRING / PENGAWAS/PENGEMAS BILIK

LAMPIRAN C
(ESPKB)

MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN INDIVIDU

NO. KAD PENGENALAN BARU :

NO. KAD PENGENALAN LAMA :

KOD JABATAN BAYAR : 211

KOD PTJ BAYAR : 310199

NAMA :

ALAMAT RUMAH :

NAMA & ALAMAT

SEKOLAH

POSKOD

EMAIL :
NO. TELEFON :
JARAK SEHALA DARI RUMAH KE PUSAT PEPERIKSAAN
NO. TELEFON BIMBIT :
JARAK SEHALA DARI RUMAH KE BILIK KEBAL(KP&PP)
JARAK SEHALA DARI RUMAH/SEKOLAH KE TEMPAT
NO. FAKS :
TAKLIMAT KESELAMATAN PENGEND. PEPERIKSAAN

JAWATAN :

NO. GAJI : GRED :

AKAUN BANK :

NAMA BANK :

ALAMAT BANK :

STATUS : SILA LENGKAPKAN MAKLUMAT DI BAWAH

BANGSA : No. Cukai Pendapatan :

Gaji Pokok : RM
JANTINA :
Jumlah Elaun : RM
WARGANEGARA Alamat Kediaman :
WARGANEGARA :

AGAMA : No. Pendaftaran Kenderaan :

Model Kenderaan :
TARIKH LAHIR : Kuasa Kenderaan : cc

SILA SERTAKAN DOKUMEN BERIKUT KEPADA KETUA PENGAWAS /PENYELIA KAWASAN - ( √ - JIKA TELAH SERAH)

1. 2 SALINAN SLIP GAJI TERKINI DAN DISAHKAN

2. 2 SALINAN AKAUN BANK GAJI (JIKA TIADA SILA DAPATKAN PENYATA DARI BANK) DAN DISAHKAN
3. SURAT PANGGILAN TAKLIMAT (6/9/2015 – PENGAWAS & 6 & 7 /9/2015 - TKP) DISAHKAN
4. 2 SALINAN SURAT LANTIKAN SEBAGAI PETUGAS YANG DISAHKAN
5. SURAT LANTIKAN ASAL SEBAGAI PETUGAS PEPERIKSAAN UPSR
** Tuntutan perjalanan lengkap perlu DISEMAK DEN GAN TELITI.
Borang LPM 17 / LPM 18 / ESPKB akan dicetak oleh PK dan ditandatangan oleh Petugas Peperiksaan.