CABANG PONTIANAK, Jl. SURYA No.

10
Kel. Akcaya, Kec. Pontianak Selatan
Pontianak 78121
Telp : 0561-8182010
www.saptasaritama.co.id

KARTU IDENTITAS PELANGGAN (FORM AL-FRM/FIN-008)

NAMA PERUSAHAAN :
CONTOH LEGALISASI
NAMA DI FAKTUR PENJUALAN :
NO NPWP : STEMPEL
NO IJIN USAHA :
NO IJIN APOTEK :
ALAMAT PERUSAHAAN :
KOTA :
KELURAHAN / KECAMATAN :
NO TELEPON :
NO FAX :
ALAMAT KIRIM :
ALAMAT EMAIL (JIKA ADA) : TANDA TANGAN
PEMILIK
KODE RELASI :

NAMA PEMILIK :
ALAMAT :
NO TELEPON :
NO FAX :
NO HANDPHONE :
NAMA BAGIAN PEMBELIAN : TANDA TANGAN
NO TELEPON BAGIAN PEMBELIAN : APOTEKER
NAMA BAGIAN PEMBAYARAN :
NO TELEPON BAGIAN PEMBAYARAN :
NAMA APOTEKER :
NO SURAT IJIN APOTEKER :
NAMA ASISTEN APOTEKER :
NO. SIPTTK :

RELASI GROUP : BENAR BENAR BARU / BARU KE SAPTA

TIPE RELASI : ORGANISASI / PERORANGAN TANDA TANGAN BAGIAN
KATEGORI RELASI : RETAIL / GROSIR / SUBDIST PEMBELIAN
KEBIASAAN BAYAR : KONTRA BON / TIDAK
PEMBUAT KONTRA BON : RELASI / SAPTA
PERIODE TANGGAL / HARI PENAGIHAN :
CARA PEMBAYARAN : TUNAI / TRANSFER / GIRO
NAMA BANK :
NO REKENING :
NAMA PEMILIK REKENING : TANDA TANGAN BAGIAN
POTENSI RELASI : PENERIMA BARANG
(APJ/TTK)
POTENSI PEMBELIAN KE SAPTA :
KREDIT LIMIT AWAL :
TERM OF PAYMENT :
TANGGAL PEMBELIAN PERTAMA :
SALESMAN PENANGGUNG JAWAB :
COLLECTOR PENANGGUNG JAWAB :

PEMBUAT (SST) DIPERIKSA DAN DISETUJUI (PT. SAPTA SARI TAMA)

APOTEKER
SALESMAN SUPERVISOR KSA BM PENANGGUNG JAWAB
(PT. SAPTA SARI TAMA)

Note : 1. Isi Form KIP (lengkap) Melampirkan Poto Copy: 1. SIA / IZIN PBF / IZIN RS / IZIN KLINIK
2. Isi Form Surat Pendelegasian Tugas 2. SIPA / SIKA
3. SIPTTK
4. NPWP
5. KTP PEMILIK / DIREKTUR /PenanggungJawab
6. KTP APOTEKER