REKAPITULASI VERIFIKASI, AUDIT KLAIM & PENCATATAN PIN-F FKTP KLOK GARUT

JUMLAH
NAMA FASKES JENIS FASKES JENIS KLAIM BULAN KLAIM TAHUN KLAIM JUMLAH BERKAS JUMLAH BIAYA BERKAS JUMLAH BIAYA SELISIH SELISIH BIAYA KETERANGAN TANGGAL PCARE TANGGAL TERIMA PIMPINAN FPKM
PENGAJUAN PENGAJUAN DISETUJUI DISETUJUI BERKAS BERKAS

1 MALANGBONG PUSKESMAS PELAYANAN KB JULI 2020 25 1,055,000 24 1,040,000 1 15,000 - 12/18/2019 12/19/2019 dr. Asep Juanda ###
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

4,200,000

#REF! 135,000

#REF! #REF!
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Pada hari ini setelah pihak BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya melakukan proses verifikasi
untuk klaim PELAYANAN KB yang diberikan oleh pihak PUSKESMAS MALANGBONG pada bulan pelayanan
JULI tahun 2020 , telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Pengajuan Disetujui Tidak disetujui Keterangan

No Jenis Klaim
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya

1 PELAYANAN KB 25 1,055,000 24 1,040,000 1 15,000 -

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan setuju sebanyak 24 kasus , dengan jumlah biaya sebesar
1,040,000 terbilang: SATU JUTA EMPAT PULUH RIBU RUPIAH #
akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim tidak setuju sebanyak 1 kasus , tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terimakasih.

Tasikmalaya,
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kabid PMP Cabang Tasikmalaya Pimpinan FKTP

Dini Muliasari dr. Asep Juanda

Note :
Segera dikirim ke Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Garut dengan dilampiri :
- Umpan Balik (UB) FPK hasil verifikasi keluaran aplikasi PCare yang sudah ditandatangani pimpinan FKTP dan di cap basah
- Kwitansi bermaterai secukupnya yang sudah diisi sesuai nominal yang tertera di FPK hasil verifikasi dan berita acara ini, serta ditandatangani pimpinan
FKTP dan di cap basah
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN PUSKESMAS

: NAMA PPK/BU : ………………………………………...
JENIS PELAYANAN : PELAYANAN KB KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : MALANGBONG BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : - P/S/I/A : ………………………………...……….
BLN/THN PELAYANAN : JULI 2020 TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : - JENIS KELAMIN : ………………………………...……….

TELEPON : ………………………………………...

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

1 PELAYANAN KB 25 1,055,000 1,040,000

24

JUMLAH 25 1,055,000 JUMLAH 24 1,040,000

…………………………………………………………………….. Tasikmalaya, ………………..………………………………

(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Asep Juanda Agus Ramlan Hidayat

1
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Asep Juanda

Nama FKTP : MALANGBONG PUSKESMAS
Kode FKTP :
Jabatan : PIMPINAN
Jenis Tagihan : PELAYANAN KB
Bulan Pelayanan : JULI 2020

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.  
Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar,
dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ...........................
Pimpinan FKTP

Materai 6000

dr. Asep Juanda

1
 BERITA ACARA BUKTI PENERIMAAN KLAIM

Pada hari ini Tanggal Bulan

Tahun BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya telah menerima klaim
MALANGBONG bulan pelayanan JULI tahun 2020 dengan rincian sebagai berikut ;

Berkas Pengajuan
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya

1 PELAYANAN KB 25 1,055,000

Untuk selanjutnya akan dilakukan pengecekan kelengkapan berkas oleh verifikator BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menyerahkan Klaim Yang Menerima Klaim

(……………………………………) PRIAN RAMDIAN

1
 1

No. ………………
Sudah terima dari BPJS Kesehatan
Banyaknya uang TIGA BELAS JUTA DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH
Untuk pembayaran Klaim
RITP NOVEMBER 2020

.………………………………………………

matera
i 6000

Jumlah Rp. 13,080,000- dr. Asep Juanda

 REKAP TAGIHAN PER BIDAN JEJARING

NAMA PENGAJU/PPK : MALANGBONG

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN KB
BLN/THN PELAYANAN : JULI 2020

RITP/PERSALINAN/PRARUJUKAN/KB/ANC-PNC
No. Nama Bidan
Pengajuan Persetujuan
Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
(diisi FKTP) (diisi petugas BPJS)
1 Ima Siti 11 7,700,000 3 2,100,000
2 Yanti W 14 9,800,000 5 3,500,000
3 Wari 10 7,000,000 5 3,500,000
4 Titin Kartini 3 2,100,000 2 1,400,000
5 Titin S 12 8,400,000 6 4,200,000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 50 35,000,000 21 14,700,000

Tasikmalaya,………………………………………
Pimpinan FKTP

1
( ……………………………………………………...……….. )
A B C D
BAGENDIT Drs. Kadar Wilasmana, SKM, M.Si 8 2,000,000
BAITURRAHMAN dr. Hj. Thia Silvana, MM
BAYONGBONG Hj. Euis Dahniar, A.Md. Keb, SKM 1 250,000
BINA WALUYA dr. Meilan Cendrawasih
BUNGBULANG dr. Yanyan Santoso 4 1,000,000
CEMPAKA drg. Khania Puspitasari, MARS
CIBATU dr. H. Budhi Gapuraning Basuki 17 4,250,000
CIHIDEUNG dr. Ilvi Supiyanti
CIKAJANG Wawan, SKM 3 750,000
CIKELET H. Dadang Suryana, S.Kep, Ners, M.Kes
CILAWU A. Nurjaman Diningrum, S.Kep, Ners, M.Mkes
CISANCA dr. Hani Firdiani
CISEWU Atep Cahya, S.Kep 1 250,000
CISOMPET dr. Titi Sari 14 3,250,000
CISURUPAN dr. Hj. Vinta Vini Dyah 6 1,500,000
GADOG Dedeh, S.Kep, Ners
GARAWANGSA H. Asep Sobur, S.Kep, Ners 7 1,750,000
GIRIMUKTI MEDICAL CENTRE H. DADANG K
KADUNGORA dr. H. Indra Hisyam Saptarina
KARANGMULYA dr. Eli Karliman
Hj. Sukmanah Laelasyarip, S.Kep,
KARANGPAWITAN Ners
LELES dr. H. Dadan A Daniswara
LEMBANG Lia Sriwati Waluya, SKM
LEUWIGOONG H. Arif Rahman Hidayat, S.Si, Apt 1 250,000
LIMBANGAN dr. Hj. Leli Yuliani 66 16,500,000
MAHESA MEDICAL CENTRE dr. Ina Aulia
MALANGBONG dr. Asep Juanda 12 3,000,000
NANJUNG SARI dr. Dedi Rahmat
NUGRAHA dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes
NURHAYATI dr. Aldhi Iskandar
NURHIDAYAH H. Aep Saepudin, SKM, M.Si
PADJAJARAN LELES dr. Madya Soekarno
PAMEUNGPEUK Dani, S.Kep, Ners
PAPANDAYAN MEDIKA dr. Sukma Irianti
PASUNDAN dr. Inge Andriani H
PERMATA JATI dr. Yeyen SP Suherlan, M.Kes
PEUNDEUY Aat Sapaat, SKM, M.Kes
PUPU SYAEFUL M dr. Pupu Syaeful M
RUHMA ASY-SYIFA dr. E Rahmat
SAMARANG H. Elan Suherlan, SKM, MMKes
SEHAT BAGENDIT dr. Asep Ichsannurdin
SELAAWI Lia Maulidyawati, SST 34 8,500,000
SILIWANGI dr. H. Eddy Kusmayadi
SINDANGRATU Jajang Koswara, S.Kep, Ners
SINGAJAYA Agus Suratman, S.Kep, Ners
SUKAKARYA R Maya Nurmayati, S.Kep, Ners
SUKAMERANG H. Aceng Mohamad Turmudi, S.Kep, Ners
SUKAMULYA H. Atik Rahmat, SKM, M.Kes
SUKARAJA Enung Sulastri, S.Kep, Ners
SUKARAME Siti Gunarti, SST 5 1,250,000
SUKAWENING H. Cecep Hamzah, S.Kep, Ners
TALEGONG WIATI KARTINI, SKM, M.Si 2 500,000
TAROGONG dr. H. Asep Maryaman 27 6,750,000
WANARAJA dr. Dinan Bagja Nugraha, MM.Kes
YASINTA dr. Hj. Sinatryana Barhan
ZIHAN MEDICAL CENTRE Agus Ahmad, S.S.
ZAFIRA dr. Hj. Vinta Vini Dyah
GUNTUR H. Kurniadin, SKM
MEDINA dr. Togi Beeco Parlindungan, MBA
MEKARMUKTI Rudani, S.Kep
BANJARWANGI Mahmud, S.Kep, Ners
CIHURIP dr. Hery Kurniawan
MARIPARI Dedi Suwandana, SKM
SUKAHURIP Dedih Sugiarto, SKM
DARUL ARQOM dr. Sakinah Ginna R
E
Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan BA sudah di ttd

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan BA sudah di ttd

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan
Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan SUDAH TRANSFER

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan

Koreksi kelebihan pembayaran klaim persalinan
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Pada hari ini setelah pihak BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya melakukan proses verifikasi
untuk klaim PELAYANAN KB yang diberikan oleh pihak PUSKESMAS MALANGBONG pada bulan pelayanan
JULI tahun 2020 , telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Koreksi Klaim Sebelumnya Disetujui Keterangan

No Jenis Klaim
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya

1 PELAYANAN KB 24 1,040,000 1 700,000 23 340,000 -

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan setuju sebanyak 23 kasus , dengan jumlah biaya sebesar
340,000 terbilang: #NAME? #
akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim tidak setuju sebanyak 23 kasus , tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terimakasih.

Tasikmalaya,
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kabid PMP Cabang Tasikmalaya Pimpinan FKTP

Dini Muliasari dr. Asep Juanda

Note :
Segera dikirim ke Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Garut dengan dilampiri :
- Umpan Balik (UB) FPK hasil verifikasi keluaran aplikasi PCare yang sudah ditandatangani pimpinan FKTP dan di cap basah
- Kwitansi bermaterai secukupnya yang sudah diisi sesuai nominal yang tertera di FPK hasil verifikasi dan berita acara ini, serta ditandatangani pimpinan
FKTP dan di cap basah
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN PUSKESMAS

: NAMA PPK/BU : ………………………………………...
JENIS PELAYANAN PELAYANAN KB
: KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : MALANGBONG BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : - P/S/I/A : ………………………………...……….
BLN/THN PELAYANAN : JULI 2020 TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : - JENIS KELAMIN : ………………………………...……….

TELEPON : ………………………………………...

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) KOREKSI KLAIM SEBELUMNYA DISETUJUI (DIISI PETUGAS)
URAIAN JUMLAH JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA KASUS BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. Rp. HR / R / LB Rp.

1 PELAYANAN KB 24 1,040,000 1 700,000 340,000

23

JUMLAH 24 1,040,000 1 700,000 JUMLAH 23 340,000

…………………………………………………………………….. Tasikmalaya, ………………..………………………………

(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Asep Juanda Agus Ramlan Hidayat

1
 Nominal
No Kota/Kab Nama FKTP Temuan Audit Tahun Kasus
Temuan

1 Kab Garut CILAWU DTP Persalinan Ganda 2018 2 1,400,000

2 Kab Garut CISURUPAN DTP Persalinan Ganda 2018 1 700,000
4 Kab Garut Klinik Sehat Bagendit Persalinan Ganda 2018 1 700,000
6 Kab Garut WANARAJA DTP Persalinan Ganda 2018 3 2,100,000
55 Kab Garut Bageundit Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 15 3,750,000
56 Kab Garut Banjarwangi Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 1 250,000
57 Kab Garut Bayongbong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 4 1,000,000
Kab Garut Bungbulang Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 27 6,750,000
58 Kab Garut Cibatu Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 82 20,500,000
60 Kab Garut Cikajang Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 2 500,000
61 Kab Garut Cisewu Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 6 1,500,000
62 Kab Garut Cisompet Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 11 2,750,000
63 Kab Garut Cisurupan Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 44 11,000,000
64 Kab Garut Garawangsa Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 12 3,000,000
65 Kab Garut Leuwigoong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 3 750,000
66 Kab Garut Limbangan Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 100 25,000,000
67 Kab Garut Malangbong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 9 2,250,000
68 Kab Garut Peundeuy Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 4 1,000,000
69 Kab Garut Selaawi Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 95 23,750,000
70 Kab Garut Sindangratu Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 1 250,000
71 Kab Garut Talegong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 2 500,000
72 Kab Garut Tarogong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2018 70 17,500,000
88 Kab Garut Bageundit Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 8 2,000,000
89 Kab Garut Bayongbong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 1 250,000
90 Kab Garut Bungbulang Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 4 1,000,000
91 Kab Garut Cibatu Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 17 4,250,000
92 Kab Garut Cikajang Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 3 750,000
93 Kab Garut Cisewu Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 1 250,000
94 Kab Garut Cisompet Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 13 3,250,000
95 Kab Garut Cisurupan Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 6 1,500,000
96 Kab Garut Garawangsa Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 7 1,750,000
97 Kab Garut Leuwigoong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 1 250,000
98 Kab Garut Limbangan Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 66 16,500,000
99 Kab Garut Malangbong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 12 3,000,000
100 Kab Garut SELAAWI Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 34 8,500,000
101 Kab Garut Sukarame Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 5 1,250,000
102 Kab Garut Talegong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 2 500,000
103 Kab Garut Tarogong Tidak ada SK Tim teknis utk PONED 2019 27 6,750,000
Kab Garut Dr Dadan SIB Habis 2017 43 30,100,000
 No
Pengemb
Surat
alian BA
Tindak No BA Progres Status Audit
dari
Lanjut
FKTP
Audit
1738 BA sudah di ttd
1743 BA sudah di ttd
1741 BA sudah di ttd sudah pengembalian
1742 BA sudah di ttd sudah pengembalian
3450/BA/V-06/1119
3403/BA/V-06/1119
3404/BA/V-06/1119
3405/BA/V-06/1119 BA sudah di ttd
3406/BA/V-06/1119
3407/BA/V-06/1119
3408/BA/V-06/1119 BA sudah di ttd
3409/BA/V-06/1119
3410/BA/V-06/1119 BA sudah di ttd sudah pengembalian
3411/BA/V-06/1119
3413/BA/V-06/1119
3414/BA/V-06/1119
3415/BA/V-06/1119 BA sudah di ttd
3416/BA/V-06/1119 BA sudah di ttd
3417/BA/V-06/1119
3418/BA/V-06/1119 BA sudah di ttd
3419/BA/V-06/1119
3420/BA/V-06/1119
3740/BA/V-06/1219
3742/BA/V-06/1219 BA sudah di ttd
3713/BA/V-06/1219 BA sudah di ttd
3717/BA/V-06/1219 BA sudah di ttd
3718/BA/V-06/1219
3738/BA/V-06/1219
3719/BA/V-06/1219
3720/BA/V-06/1219
3722/BA/V-06/1219 BA sudah di ttd
3729/BA/V-06/1219
3731/BA/V-06/1219
3732/BA/V-06/1219 BA sudah di ttd
3734/BA/V-06/1219
3735/BA/V-06/1219
3736/BA/V-06/1219
3737/BA/V-06/1219
502/BA/V-06/1018 BA sudah di ttd sudah pengembalian
 Jumlah
Metode Pengembalian Pengembalia KET
n

Potong klaim bulan berjalan 1,400,000 1/21/2020

Potong klaim bulan berjalan 700,000
transfer 700,000
transfer 2,100,000
3,750,000
250,000
1,000,000
potong klaim bulan berjalan 6,750,000
20,500,000
500,000
potong klaim bulan berjalan 1,500,000
2,750,000
transfer 11,000,000
3,000,000
750,000
25,000,000
potong klaim bulan berjalan 2,250,000
potong klaim bulan berjalan 1,000,000
23,750,000
potong klaim bulan berjalan 250,000
500,000
17,500,000
2,000,000
potong klaim bulan berjalan 250,000
potong klaim bulan berjalan 1,000,000
potong klaim bulan berjalan 4,250,000
potong klaim bulan berjalan 750,000
250,000
3,250,000 1/21/2020
1,500,000
potong klaim bulan berjalan 1,750,000
250,000
16,500,000
potong klaim bulan berjalan 3,000,000
potong klaim bulan berjalan 8,500,000
1,250,000
500,000
6,750,000
transfer 30,100,000
 Ceklist Kelengkapan Berkas Klaim di Terima Lengkap

Pengajuan Hasil
No Uraian berkas Verifikasi Cheklist
1 Umpan Balik Verifikasi (UB)
2 Kwitansi bermaterai
3 FPK Manual
4 FPK Pcare
5 Tanggungjawab mutlak bermaterai 6000 dan di cap basah
6 Rakap Tagihan Bidan*
7 Berita Acara Serah Terima Klaim (BAST)
8 Berita Acara Hasil verifikasi (BAHV)

Garut, 2019
Verifikator Yang Menyerahkan,

___________________ _______________________
 Ceklist Kelengkapan Berkas Klaim di Terima Lengkap

No Uraian Cheklist
1 Umpan Balik Verifikasi (UB)
2 Kwitansi bermaterai
3 FPK Manual
4 FPK Pcare
5 Tanggungjawab mutlak bermaterai 6000 dan di cap basah
6 Rakap Tagihan Bidan*
7 Berita Acara Serah Terima Klaim (BAST)
8 Berita Acara Hasil verifikasi (BAHV)

Garut, 2019
Verifikator Yang Menyerahkan,

___________________ _______________________
 D

KOTA TASIKMALAYA
No. Kode PPK Password Nama PPK

1 10290101 PKM Tawang

2 10290201 PKM Cipedes
3 10290301 PKM Cihideung
4 10290401 123456 PKM Indihiang
5 10290501 PKM Kawalu
6 10290502 123456 PKM Karang Anyar
7 10290801 123456 PKM Cibeureum
8 10292901 tamansari1978 PKM Tamansari
9 10293501 PKM Mangkubumi
10 10293601 123456 PKM Kahuripan
11 10293701 PKM Cigeureung
12 10294401 PKM Cilembang
13 10294501 naonwelah PKM Purbaratu
14 10295001 123456 PKM Panglayungan
15 10295301 123456 PKM Bungursari
16 03800001 123456 PKM Parakan Nyasag
17 03800002 123456 PKM Leuwiliang
18 03800003 123456 PKM Sukalaksana
19 03800004 PKM Sambongpari
20 03800005 123456 PKM Bantar
21 03800102 123456 PKM Urug

KABUPATEN TASIKMALAYA
No. Kode PPK Password Nama PPK

1 10220601 PKM Cisayong

2 10220701 PKM Manonjaya
3 10220901 PKM Cineam
4 10220902 123456 PKM Karangjaya
5 10221001 654321 PKM Ciawi
6 10221101 p420003s PKM Rajapolah
7 10221201 123456 PKM Pageurageung
8 10221301 PKM Singaparna
9 10221302 PKM Tineuwati
10 10221401 PKM Leuwisari
11 10221501 PKM Cigalontang
12 10221601 PKM Sukaraja
13 10221701 PKM Taraju
14 10221801 PKM Bojanggambir
 15 10221901 PKM Sodonghilir
16 10222001 123456 PKM Salawu
17 10222101 PKM Karangnunggal
18 10222201 PKM Cibalong
19 10222301 PKM Bantarkalong
20 10222401 PKM Cipatujah
21 10222501 123456 PKM Cikatomas
22 10222601 PKM Pancatengah
23 10222701 PKM Salopa
24 10222801 PKM Cikalong
25 10223001 PKM Jamanis
26 10223101 PKM Kadipaten
27 10223201 PKM Sukarame
28 10223301 PKM Sariwangi
29 10223401 rahayu PKM Cisaruni
30 10223801 PKM Sukahening
31 10223901 PKM Gunung Tanjung
32 10224001 PKM Parung Ponteng
33 10224101 PKM Puspahiang
34 10224201 psukaratu PKM Sukaratu
35 10224301 123456 PKM Sukaresik
36 10224601 PKM Tanjungjaya
37 10224701 PKM Jatiwaras
38 10224801 123456 PKM Culamega
39 10224901 PKM Mangunreja
40 10225101 bojongasih9964 PKM Bojongasih

KABUPATEN GARUT
No. Kode PPK Password Nama PPK

update 1 10240101 Siliwangigarut13. Siliwangi

update 2 10240102 *Pkmguntur2018 Guntur
update 3 10240103 PKMpasundan@2018 Pasundan
update 4 10240201 Karangpawitan.999 Karangpawitan
update 5 10240202 Pkmkrm123456* Karangmulya
update 6 10240301 Puskesmas30! Wanaraja
update 7 10240302 Cimaragas18* Cimaragas
update 8 10240401 @PKMtrg123 Tarogong
update 9 10240402 PKM.haurpanggung17 Haurpanggung
update 10 01210902 Kersamenak*6 Kersamenak
11 10240404 Pembangunan@12 Pembangunan
12 10240405 @Puskesmas123 Mekarwangi
13 10240406 Puskesmascipanas.36 Cipanas
14 10240501 Sukasenang1. Sukasenang
update 15 10240502 2019STbgt... Bagendit
 16 10240503 Puskesmas1$ Sukaraja
update 17 10240601 Samarang123, Samarang
18 10240602 Padaawas1234. Padaawas
19 10240603 Gadog1234. Gadog
update 20 10240701 PkmsLeles.12345 Leles
21 10240702 Lembang2018. Lembang
22 10240702 Qwerty333. Kadungora
23 10240802 Lagisyantik18. Rancasalak
update 24 10240901 2021-Paripurna Limbangan
update 25 10241001 Puskesmasselaawi,,2019 Selaawi
26 10241101 Lwgmantap@123 Leuwigoong
27 10241201 Bpjscbt123. Cibatu
update 28 Skm@3205 Sukamerang
update 29 10241301 Pkm10241301## Malangbong
30 10241302 Citeras1234. Citeras
31 10241401 PKMskw01# Sukawening
32 10241402 Sukamukti.056 Sukamukti
33 10241403 Akreditasi2019. Maripari
34 10241404 #Pkmkarteng19 Karangtengah
update 35 10241501 Ponedranapbyb183+ Bayongbong
36 10241502 Airoswati2018! Cilimus
37 10241503 555.Abc. Sukahurip
update 38 10241601 Cilawu@12345 Cilawu
39 10241602 Bojongloa
update 40 10241701 Pkmcis75# Cisurupan
41 10241703 #Pkmpkwn1* Pakuwon
update 0121U048 10241801 Hebat2019# Cikajang
update 43 10241901 E2734,8f Singajaya
44 10241902 @Cihurip11 Cihurip
45 10242001 Bersahabat.123 Banjarwangi
update 46 10242101 Pkmpmpk1933> Pamengpeuk
47 10242201 @Diskominfopkmcspt12345 Pamengpeuk
48 10242301 @Puskesmascikelet01 Cikelet
49 10242302 Cimari.1234 Cimari
0121B019 10242401 Cibalong
51 10242501 Bbl*1234567 Bungbulang
52 10242502 T@tang71 Mekarmukti
update 53 10242601 Uptpkmsindangratu00@ Sindangratu
update 54 10242701 Cisewu112. Cisewu
55 10242702 Sukarame@123 Sukarame
56 10242801 Talegong-02 Talegong
57 10242901 Pkmpeundeuy123456. Peundeuy
0121b017 10243001 @Cibiukpkm2018 Cibiuk
59 10243101 Pamulihan
60 10243102 Cisandaan.12345 Cisandaan
 61 10243103 Garawangsa234. Garawangsa
update 62 10243104 SukaKarya
63 01210001 Rujukanbpjs2018. Maroko
64 01210002 Sukamulya12@gmail.com Sukamulya
65 01210104 Pkmcempaka77# Cempaka
66 01210903 Pkmtegalgede12. Tegalgede
67 01210904 Karangsari*123 Karangsari

0121U004 Aleva.168 R. Feva K. Dewi, dr / ALEVA

0121U005 Cisanca@27 Cisanca

0121U006 Klinik Umum Azzahra/Ade Rusiyana, dr
0121U007 Direktur@8 Maskut, dr. H.
0121U009 Hadi Harsono, dr. H.
0121U014 123456 Leli Yuliani, dr
0121U015 3124era Dinan Bagja N, dr

0121U016 LINTANG&alwa34 Masjid Agung

0121U017 m3d1k@rUkm@N PUPU SYAEFUL M

0121U018 123456 Kurnadi Sumawiganda, dr. H.
0121U019 10240603 Meilan Cendrawasih, dr
0121U020 sisilautmc Saefullah Mawengkang, dr
0121U021 123456 Nadiya Fachrudin, dr
0121U022 Yusuf Gunawan, dr., M. Kes, MM
0121U024 123456 Klinik Amanah / Harry Bagus, dr
0121U025 BISMILLAHI Reni Habibah, dr
0121U026 123456 Dean Indriawati, dr
0121U028 123456 Sinatryana Bahran, dr.
0121U029 10241201 Klinik Nurhayati/Arvi Iskandar, dr
0121U031 Sukma Irianti, dr
0121U032 Drari=1981 Ari Firmansyah, dr, H.
0121U033 Qwerty555. Dadan Agus Dhaniswara, dr
0121U034 123456 Klinik Basmalah/ Harry Bagus, dr
0121U035 123456 Klinik Basmalah/ Harry Bagus, dr
0121U036 Klinik Al-Yamin/Eddy Kusmayadi, dr, H.
0121U038 samarang95 Rini Karini, dr
0121U041 212223 Mahesa Medical Center
0121U042 260689 dr. E. Rahmat
0121U045 dr. Sunarto
0121U044 Klinik Padjadjaran Karangpawitan
0121U046 Klinik Al-Amanah
0121U043 15desemberBTR* Klinik Baiturrahman
0121U049 123456 dr. Tri Cahyo Nugroho
0121U048 @klinikZMC5 Zihan Medical Centre
0121U050 Namaklinik@09 Cihideung
0121U051 *Klinikmuh156# Klinik Muhammadiyah
0121U052 Klinik Mitra Utama
0121U054 Klinik 11 Dua Belas Medical Centre
0121B002 123456 Klinik Andira Medika
0121B003 Mantap19! Zafira
0121B010 Rn091293. permata jati
0121B019 Genteng.no.14 RUHMA ASYIFA
0121b015 @Kbwkbw123 BINA WALUYA
0121B018 Billie378# PAPANDAYAN MEDIKA
0121B006 NANJUNGSARI
0121b014 10242701 NUGRAHA
0121b009 Klk@1234 GIRIMUKTI MEDICAL CENTRE
0121B025 Cibodas01# CIBODAS
0121B013 KSbagendit@1234 SEHAT BAGENDIT
0121b017 Yasinta#25 YASINTA
01210006 polres garut
0121b016 Intern,2018 MITRA KELUARGA MEDIKA
0121u058 @Apotekintan32 M yadi
0121b024 081324630305 klinik kodim
0121u035 Kpleles.8 Padjajaran Leles
0121B031 darul arqom
0121b040 @kbipG10102012 BHAKTHI INDONESIA POWER
01210004 Yonif303, Yonif
0121B023 190706 Klinik pataruman
1210005 Poskes1234. Klinik POSKES
0121b034 Nabybawan…4 NABIBANIY
0121u063 Cikandang126! dr. Herkatamsi
0121B037 Klinikmedinagarut1. MEDINA
0121b026 @KFA377sep Kimia Farma garut
0121b028 Hajidadang6#
0121b044 @0121B044cidatar Klinik Cidatar
0121B045 Nurhidayah123. Klinik Pratama Nurhidayah
0121B035 @Pemudapancasila1 Klinik Pemuda Pancasila
0121b030 Aster@12345678 KLINIK ASTER PKBI
0121b047 Libra198# KLINIK IMG
 DAFTAR PUSKESMAS
DI WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA TASIKMALAYA

No. Telepon

0265 331 840

0265 331176
0265326348
0265 338740
0265 336066
0265347187
0265 341055
0265 323574/02652352145
0265 311882
0265 321323
0265 328527
0265322066
0265339665
0265325807
02657080038
0265123456
0265123456
02655692298
02657669887
0265312242

No. Telepon

0265 420832
0265 381109
0265 381674/08122343507/0265350562
08122061010
0265 455234
08131368222/0265420003
08122281031
08211858730
08154682790
0265 542756/08522310505
0265 543 052/02657079797
08132372404/0265566034
08164667273/02657080205
0265 543104/0265543784
 08132066706/02657084173
08132075541/0265544081
0265 580113/08522442833
08132022739/0265 566 021
0265 580232/08132070855
0265 581055/08522072412
0265 581216/08131364010
08522339411/0265581167
08122131903/0265566652
0265 581116/08131273737
0265 420560/08132067310
0265 467042/08211800585
08122319873/0265545657
08122060750/0265543414
0265 542450/0265542456
08522380816
08122344287/02652390045
08122290068/0265566224
08121423507/02652550128
08132337644
08122261242/0265454377
08132037034/0265543754
08122131903
08131263759
08122280725/0265544709
08132338520

PIC HP No. Telepon

WIDYA 082119802016 0262 237873

EUIS FATIMAH /Bendahara 085325625556 0262 239737 '089515333502/Ibu Esya
MEISYA 082119182750 0262 231372
RUDI HARTONO 081323716869 0262 442238 / Rista - 085221667896
IIS 085222246005 0262 239273
IIS LUSIANI 085222974779 0262 444118 '082240284002/Ibu Dina
DINI 085223165932 0262 442239
DEWI 082218634191 0262 231511 aida/08122146555
RITA 0262 231553
IBU RASWIN 085314652354 0262 2245217
YANYAN 082121840146 0262 231661
cibodas 08157102183 0262237873
Ai n 0262 2247536
ibU RASWIN 0262 231309
ZULFA 081323194068 0262 444504
IMAS 0262 240260
NOVI 085221425060 0262 542342 /
ENJANG 085223708285 0262 238396
IWA 0262 545949 '081323032802 / Bd. Yuli
WIWIN SOPIANDI 085220161872 0262 2458426 '081223983555 (MANDA)
ANO MS 085221871881 0262 2458426
SUKAENAH 081389124140
MIMIN 0262 457017/466109
EDI JUNAEDI 0813945139404 0262 431113 geri/082214141227
cibodas 0813945137061 0262 431540
LINA 0262 466862
MAMAN 081221643287 0262 466018
s 081320501128 0262 438809 '089662232416 / Bd. Amy
081320501128 0262 421038
EUIS 082119537899 0262 421206
0262 442451
EUIS SWARAS 085220419664 0262 444617
SOFYAN KADARSIH 082118551515 0262 467168
JAJANG 081320097550 0262466018
082316539998 0262 543078
KULSUM 082118755878 0262 242943
AYI SULAEMAN 081312880863 0262 576499
LIES ratna 085321119900 0262 238677
LIES ratna 085323575688 0262 238045
IDA FARIDA 085317392834 0262 577390/577904
0262577390
AHMAD SOLEH 085223331181 0262 577126 Cikajang2017#!
SARIF 085223560909 08522287851
IWAN 085223858135 08170230105
LIA 081323843866 085222878513
ilac 082218448923 0262 521015
ELA 081214523887 0262 513118
SODIKIN 081394669750 0262 521508
ASEP 081323130283 0262 521004
0262 521412
sukaENAH 085220300847 0262 522346
sukaENAH 081323024088 0262521015
DANDAN WILDAN 081320363541 08131270365
HASAN RIZAL 085353375000 0262233583
DARYANTO 081323786116 081323720200
AGUS 085224139404 085223106253
YATI SULASTRI 081222828731
AWANG 085294221678 0262 439229
PUAD 081322144728 0262521004
YANTI 0262522346
UTANG ROHMAT 081313898654 08522202263
mumad 085223687675
TONI 085223677177 0262237873
Asep 085351532197
bd. Rita 081214497631 02622244608
yusma yanti 081373563150

081 221 105 43 2,066

0262( 541993) 4,445 klinikcisanca@yahoo.com

0262( 4700467) 809
0262 (2244397) / 081223033864 1,262
085927750252 1,885
085794379311 1,213
0262 (444069) /082118724600 1,940

081325673196 5,619 dr.dedeh / welcome (user/password pcare)

0262 (237784)/08122248710 2,388

(0262) 233154 617
085 261309019/081369473362 2,806
8112011567 1,759
081 22416264 582
081 221773343 3,798
0812 2002236 917
081320132826/081809236416 1,044 inerhabibah@gmail.com
081323525670 1,334
081323991010 1,398
0262 238966 5,634 gebygadrie@gmail.com / nurhayatibidan00@gmail.com
02652731713/081322473229 1,541
081222822300 1,694
081802285442 652
0227797432 224
022 7797432 439
0262 - 432155 788 Miranti / 082218477903 / irhaahsn@ymail.com
08522393338 1,833
081222887367 /DR. INA AULIA 628
0262544863/08122069002 689 085316155551 Bd. Neng Siti
08161900839 / 081323391000 637
02622448818 465
081573009999 894
0262234754/085624319898 3,260 085294803740 / Bd. Arni
085317918606 tricahyo1416@yahoo.com
082121015951
085324171177 / 08122304817 klinikcihideung@yahoo.com
085222464647
t
082118684208
81286348481
081809364719 / DR VINTA
081312309432
0813694762 / DR. MEILAN
085223279180
081223525231 / SARI
ADUL / 085294095000
089601567873 / Fela
0262-577040 / 087724575813 (LIA)
pa Dede S / 082119146366
pa Dede S / 082119146366
085318023459 BIDAN Aam / bidanaam01@gmail.com
085318272802 / Lina
081321086635/SELVINA
alfit / 085221330638
dinanbn@gmail.com
klinikgirimuktimedicalcenter@yahoo.com
halida.inayah@gmail.com
ksBagendit@12345
klinikkodim0611@gmail.com
darul arqom
 Rawat Inap (*)
e-mail Keterangan
R.Inap Non.Rwt Inap
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Rawat Inap (*)

e-mail Keterangan
R.Inap Non.Rwt Inap
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 *
*
*
* puskesmas_cibalong@yahoo.com
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Rawat Inap (*)

e-mail Keterangan
R.Inap Non.Rwt Inap
* pkmsiliwangi@gmail.com
*
*
* pkmkarangpawitan@gmail.com
* Bu Lia / 085223941200
* 081394109834 (asep RITP) kiawanaraja@gmail.com
*
* dewirubiati@yahoo.co.id
*
* Sebelumnya Sukagalih
*
*
* pkmcipanas.2016@gmail.com
*
*
 *
* puskesmassamarang13@gmail.com puskesmassamarang@gmail.com
*
*
* Askes Bu Wiwin 69036884
* 081320176196 / 081312661046 / Ibu Sandi sandi_pujiwati@yahoo.com
*
*
* limbangandtp@gmail.com
* INDRA / 085315842006
*
*
*
*
*
*
*
*
* Sebelumnya Cintamanik
* pkmbayongbong@gmail.com
*
*
* puskesmascilawudtp@gmail.com
* uptdpkmbojongloa@gmail.com ropi / 085221067181 (prolanis)
*
*
* pkmdtpcikajang@gmail.com 085353988722 / Eva
* singajayadtp@gmail.com 085223519624/ Acan
*
*
* ambudinisri@gmail.com
* rizka.ktm@gmail.com
*
*
* sandra_riky@yahoo.com
* rosyadriza@yahoo.com bungbulangpuskesmas@yahoo.com
*
* puskesmasdtpsindangratu@gmail.com luluraeka@yahoo.co.id
*
* tresnasolihat@gmail.com
*
* dinar.hudan@gmail.com
*
*
* 2296146655
*
*
puskesmasmaroko98@gmail.com
* pkm.sukamulyagarut@gmail.com
* rasopiantie@gmail.com
puskesmastegalgede@gmail.com

Kepala

Deded Chandra
Senior Manager
PROLANIS

085257978868/Bu Ucu
085221030433 /Peni

Ganti KIS

275000
maret & april (Persalinan & ANCPNC) 40073
41000
356073

245050
8050
30.44099378882

melisa 08531501918 (RITP) novia 082119404477 (Persalinan)

081323445451 Bd. Titin

082312034497 Feby

3,175,000
2,500,000
675,000

novi 081321455940 tita 085224944415 titaas081@gmail.com

NO PPK
1 TAROGONG ANC MARET 2019
2 TAROGONG
3
4
5
 CATATAN
FPK

PKM PAMEUNGPEUK
FPK RITP JULI 2016
KLAIM AMBULAN OKTOBER 2016
KLAIM AMBULAN AGUSTUS 2016
KLAIM RITP NOVEMBER 2016
22000
19000
41000
 KARTU KONTROL ADMIN KLAIM

MALANGBONG PELAYANAN KB JULI 2020

No Uraian Tanggal Tandatangan verifkator

1 BA serah terima klaim/Nota penyerahan klaim 12/19/2019

2 FPK Luaran P Care 12/18/2019

3 BA pengembalian Berkas yang dilengkapi * 12/30/1899

4 Tanggal Umpan Balik (verifikasi telah selesai) 2/10/2020

5 Pengiriman umpan balik hasil verifikasi kepada FKTP 12/30/1899

Pengiriman berkas lengkap dari FKTP kepada BPJS

6 Kesehatan (BAHV,Umpan balik,FPK manual,surat 12/30/1899
pertanggungjawaban mutlak,kuitansi bermaterai)
Jumlah pengajuan kasus di BA serah terima klaim dan BAHV
6 12/30/1899
sdh sesuai

7 Register BOA 12/30/1899

1 Keterangan : tanda (*) apabila ada berkas yang harus dilengkapi

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN :………………………………………… NAMA PPK/BU : ………………………………………...

JENIS PELAYANAN : ………………………………………… KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : ………………………………………… BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : ………………………………………… KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : ………………………………………… P/S/I/A :
BLN/THN PELAYANAN : ………………………………………… TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : ………………………………………… JENIS KELAMIN

TELEPON : ………………………………………...

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

JUMLAH JUMLAH

…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

( ……………………………………………………...……….. ) ( ……………………………………………..……………….. )

1
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Pada hari ini #N/A setelah pihak BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya melakukan proses verifikasi
untuk klaim #N/A yang diberikan oleh pihak #N/A #N/A pada bulan pelayanan
#N/A tahun #N/A , telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

RJTP RITP Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Setuju - - #N/A #N/A #N/A #N/A
2 Tidak - - #N/A #N/A #N/A #N/A

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan setuju sebanyak #N/A kasus , dengan jumlah biaya sebesar
#N/A terbilang: #NAME? #
akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim tidak setuju sebanyak #N/A kasus , tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terimakasih.

Tasikmalaya,
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kabid PMP Cabang Tasikmalaya Pimpinan FKTP

DINI MULIASARI ……………………………………

4522

Note : Tanggal diisi sesuai tanggal penyerahan berkas lengkap

Segera dikirim ke Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Garut dengan dilampiri :
-FPK hasil verifikasi keluaran aplikasi PCare yang sudah ditandatangani pimpinan FKTP dan di cap basah
- Kwitansi yang sudah diisi sesuai nominal yang tertera di FPK hasil verifikasi dan berita acara ini serta ditandatangani
pimpinan FKTP dan di cap basah
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Pada hari ini #N/A setelah pihak BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya melakukan proses verifikasi
untuk klaim #N/A yang diberikan oleh pihak #N/A #N/A bulan pelayanan
#N/A tahun #N/A , telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

RJTP RITP Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Setuju #N/A #N/A - - #N/A #N/A
2 Tidak #N/A #N/A - - #N/A #N/A

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan setuju sebanyak #N/A kasus , dengan jumlah biaya sebesar
#N/A terbilang: #NAME? #
akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sedangkan untuk klaim tidak setuju sebanyak #N/A kasus , tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
diucapkan terimakasih.

Tasikmalaya,
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kabid PMP Cabang Tasikmalaya Pimpinan FKTP

DINI MULIASARI ……………………………………

4530

Note : Tanggal diisi sesuai tanggal penyerahan berkas lengkap

Segera dikirim ke Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Garut dengan dilampiri :
-FPK hasil verifikasi keluaran aplikasi PCare yang sudah ditandatangani pimpinan FKTP dan di cap basah
- Kwitansi yang sudah diisi sesuai nominal yang tertera di FPK hasil verifikasi dan berita acara ini serta ditandatangani
pimpinan FKTP dan di cap basah
 BERITA ACARA BUKTI PENERIMAAN KLAIM

Pada hari ini, #N/A BPJS Kesehatan KC Tasikmalaya telah menerima klaim
#N/A #N/A bulan pelayanan #N/A tahun #N/A , dengan
rincian sebagai berikut :

Berkas Pengajuan
No. Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya
1 #N/A #N/A #N/A
2 #N/A #N/A #N/A
3 #N/A #N/A #N/A
4 #N/A #N/A #N/A
Total #N/A #N/A

Untuk selanjutnya akan dilakukan pengecekan kelengkapan berkas oleh verifikator BPJS Kesehatan
Cabang Tasikmalaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menyerahkan Klaim, Yang Menerima Klaim,

#N/A Prian Ramdian

4550
Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi klaim
Nama Pengaju /PPK : Err:508 Err:508
Jenis Pelayanan : Err:508
Bulan/Tahun Pelayanan : Err:508 Err:508

Err:508
No. Nama PPK
Kasus Pengajuan Kasus Persetujuan Kasus Selisih Hasil Verifikasi

1 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

JUMLAH Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 -

Tasikmalaya, Err:508
Ka. Kabupaten Garut KABID PMP BPJS KESEHATAN KC TASIKMALAYA

Rahmanto Fauzi Ridha Mughiar

Ass. Manager Ass. Manager

4088
Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi klaim
Nama Pengaju /PPK : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jenis Pelayanan : Err:508
Bulan/Tahun Pelayanan : Err:508 Err:508

Err:508
No. Nama PPK
Kasus Pengajuan Kasus Persetujuan Kasus Selisih Hasil Verifikasi

1 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

JUMLAH Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 -

Tasikmalaya, Err:508
Ka. Kabupaten Garut KABID PMP BPJS KESEHATAN KC TASIKMALAYA

Ina Gandaliana Ridha Mughiar

Ass. Manager Ass. Manager

2844
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
CILAWU 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 180,000 160,000 120,000
BAYONGBONG 200,000 200,000 160,000 180,000
CISANCA 200,000
TAROGONG 160,000
CISURUPAN
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

72

900,000
PAMEUNGPEUK
LIMBANGAN
 NAMA PPK NO. TELEPON

R. Feva K. Dewi, dr 081 221 105 43

Klinik Cisanca/Hani Firdiani, dr 0262( 541993)
Klinik Umum Azzahra/Ade Rusiyana, dr 0262( 4700467)
Maskut, dr. H. 0262 (2244397) / 081223033864
Hadi Harsono, dr. H. 085927750252
Leli Yuliani, dr 085794379311
Dinan Bagja N, dr 0262 (444069) /082118724600
Klinik Masjid Agung/Dedeh Jubaedah, dr 081325673196
Pupu Syarful M. S. Keb, dr. H. 0262 (237784)/08122248710
Kurnadi Sumawiganda, dr. H. (0262) 233154
Meilan Cendrawasih, dr 085 261309019/081369473362
Saefullah Mawengkang, dr 8112011567
Nadiya Fachrudin, dr 081 22416264
Yusuf Gunawan, dr., M. Kes, MM 081 221773343
Klinik Amanah / Harry Bagus, dr 0812 2002236
Reni Habibah, dr 081320132826/081809236416
Dean Indriawati, dr 081323525670
Sinatryana Bahran, dr. 081323991010
Klinik Nurhayati/Arvi Iskandar, dr 0262 238966
Sukma Irianti, dr 02652731713/081322473229
Ari Firmansyah, dr, H. 081222822300
Dadan Agus Dhaniswara, dr 081802285442
Klinik Basmalah/ Harry Bagus, dr 0227797432
Klinik Padjadjaran Leles/ Erna Rahayu, dr 022 7797432
Klinik Al-Yamin/Eddy Kusmayadi, dr, H. 0262 - 432155
Rini Karini, dr 08522393338
Mahesa Medical Center 081222887367 /DR. INA AULIA
dr. E. Rahmat 0262544863/08122069002
dr. Sunarto 08161900839/081323391000
Klinik Padjadjaran Karangpawitan 02622448818
Klinik Al-Amanah 081573009999
Klinik Baiturrahman 0262234754/085624319898
dr. Tri Cahyo Nugroho 085317918606
Klinik Zihan Medical Centre 082121015951

Klinik Cihideung 085324171177

08122304817
Klinik Muhammadiyah 085222464647
Klinik Mitra Utama 08156022520
Klinik 11 Dua Belas Medical Centre 082118684208
Klinik Andira Medika 081286348481
Klinik Zafira 081809364719 / DR VINTA
permata jati 081312309432
KLINIK RUHMA ASYIFA
KLINIK BINA WALUYA 0813694762 / DR. MEILAN
PAPANDAYAN MEDIKA 085223279180
bal
 BERITA ACARA BUKTI PENERIMAAN KLAIM

Pada hari ini Tanggal Bulan

Tahun BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya telah menerima klaim
bulan pelayanan tahun dengan rincian sebagai berikut ;

Berkas Pengajuan
No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Untuk selanjutnya akan dilakukan pengecekan kelengkapan berkas oleh verifikator BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menyerahkan Klaim Yang Menerima Klaim

(……………………………………) PRIAN RAMDIAN