FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : ……………………. TGL TERIMA YANKES : ……………………. TGL TERIMA KEU : ……………………..
NO. REG. MASUK : ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES : ……………………. NO.REG.KLAIM KEU : ……………………..

JENIS PENAGIHAN : PUSKESMAS NAMA PPK/BU : ………………………………………...

JENIS PELAYANAN : RITP KODE PPK/BU : …………………………………..…….
NAMA PENGAJU/PPK : MALANGBONG BLN/THN PELAYANAN : …………………………………………
NAMA PENDERITA : KUASA / PESERTA : ………………………………………...
NO. KARTU PESERTA : - P/S/I/A : ………………………………...……….
BLN/THN PELAYANAN : AGUSTUS 2019 TANGGAL LAHIR : ………………………………...……….
ALAMAT : - JENIS KELAMIN : ………………………………...……….

TELEPON : ………………………………………...

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.

1 RITP 68 17,760,000 67 17,640,000

JUMLAH 68 17,760,000 JUMLAH 67 17,640,000

…………………………………………………………………….. Tasikmalaya, ………………..………………………………

(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Asep Juanda ……………………...…………………………………..

5874