KLAIM NON KAPITASI : KLAIM RUJUK BALIK

Dapat diajukan HANYA untuk peserta Program Rujuk Balik (PRB) dan pemantauan
PROLANIS yang meliputi :

Jenis Pelayanan Tarif Ruang lingkup

- Pemeriksaan GDS
- Pemeriksaan GDP
- Pemeriksaan GDPP
Rp. 10.000 Pemeriksaan ditujukan untuk peserta
Rp. 20.000 PRB/PPDM Prolanis (rutin bulanan).
Rp. 20.000
Catatan : pemeriksaan GDS BUKAN
prioritas, hanya boleh 1 kali jika pasien tidak
berpuasa

Kelengkapan administrasi klaim :

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel oleh
Kepala FKTP
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

No REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIAS PELAYANAN : IMPLEMENTASI PROLANIS

NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELEPON/ HP :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
1 GDS
2 GDP
3 GDPP

JUMLAH JUMLAH

…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan

1
2. Kwitansi 3 rangkap

KWITANSI

Nomor :

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Bulukumba

Jumlah Uang : ........................................................................................................

Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... tahun........

sesuai persetujuan BPJS Kesehatan.

Rp.

...................., ………………… 20....

Yang menerima,

Kepala FKTP ................................

Materai

…………………………

Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.

2
 3. Rekapitulasi Pelayanan

REKAPITULASI PELAYANAN
IMPLEMENTASI PROLANIS
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO JENIS HASIL
NOMOR ALAMAT TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PESERTA TELEPON/ DIAGNOSA PEMERIKSAAN* PEMERIKSAAAN
IDENTITAS BPJS PESERTA PELAYANAN
HP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP TOTAL

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

……………………………………………
Pimpinan FKTP
* : berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai pemeriksaan yang dilakukan

3
4. Surat pernyataan peserta

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* tidak dibebankan biaya atas
pelayanan medis yang saya/pasien* dapatkan, yaitu berupa pelayanan pemeriksaan
laboratorium : GDS/GDP/GDPP

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya

……….. , ……………..20..

Pasien/Keluarga Kepala FKTP

(Nama & tanda tangan) (Nama, tanda tangan & stempel)

4
5. Surat perintah pemeriksaan laboratorium untuk setiap pasien

FKTP ………….

Permintaan pemeriksaan Laboratorium

Mohon dilakukan pemeriksaan terhadap pasien/peserta kami,
Nama Pasien : ……………………………
No. Kartu : ……………………………
Berupa pemeriksaan :
GDS
GDP
GDPP
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
……., ………….20..
Dokter pemeriksa

(nama dan tanda tangan)

6. Fotokopi kartu peserta JKN

7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)