LEMBAR VERIFIKASI

DOKUMEN PENCAIRAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Nama KKM :………………

Desa/Kelurahan :………………
Kecamatan :………………
Kabupaten : ……………
Propinsi :Kalimantan Timur

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kelengkapan Kebenaran Pengisian
No. Jenis Dokumen Tahap Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Ringkasan RKM 1
2 PKS 1
3 BAPPD 1
4 Kuitansi 1
5 Fotocopy Rekening KKM 1
6 BA Pembentukan KKM 1
7 Rencana Penggunaan Dana 1

B. Rekomendasi Verifikator

Nama, Tanda Tangan &

No. Level Tanggal Keterangan/Catatan
Cap Lembaga/Instansi

1. FM CD

………………….

2. Fasilitator
Senior (FS)

………………….

3. District
Coordinator
(DC)
………………….

4. PPK
Pamsimas
Kabupaten
Kutai Barat
………………….NIP. .............
..........
RINGKASAN KONTRAK/
 RINGKASAN PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)

Nomor dan Tanggal SKPA : Isi No. DIPA danTanggal

Kode Kegiatan/Sub : 033.05.07/2415/008

Kegiatan/Mata Anggaran

Nomor dan Tanggal PKS : …………………. Tanggal ………………..

: KKM ……………. Desa ……………, Nomor Rekening

Nama KKM / nomor
…………………, Bank ………Kantor
rekening
Cabang/Unit……………

Alamat KKM : Desa ………….Kec. …………. Kab. …….

Rp.245.000.000,- (Dua Ratus Empat Puluh Lima Juta

Nilai Surat Perjanjian :
Rupiah)

: 1) Peningkatan Kapasitas Kelembagaan dan

Masyarakat,
2) Pembangunan Sarana PenyediaanAir Minum, dan
Uraian Pekerjaan 3) Peningkatan derajat kesehatan melalui
Penyuluhan /Promosi Kesehatandan pelatihan
pola hidup bersih dan sehat, dan pemicuan
perubahan prilaku hidup tidak ( bersih dan sehat)

: Tahap I ( pertama ) 40 % sebesar Rp. 98.000.000

setelah PerjanjianKerjasama (PKS) ditandatangani
oleh kedua belah pihak
Tahap II ( Kedua ) 40% sebesar Rp. 98.000.000 setelah
Cara pembayaran dana tahap I dimanfaatkan sekurang-kurangnya 90
%dan Progress kegiatanmencapai 30%.
Tahap III ( Ketiga ) 20% sebesar Rp.49.000.000 setelah
dana tahap II dimanfaatkan sekurang-kurangnya 90
%dan Progress kegiatanmencapai 30%.
 : Bahan,peralatan,tenaga kerja, cara pengerjaan,
manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan
sesuai dengan RKM bila menyimpang akan
Ketentuan Sanksi dikenakan Sanksi berupa (1) Teguran, (2)
penangguhan pembayaran, (3) perbaikandan
pemutusan perjanjian kerjasama (PKS) dan Pihak
kedua bertanggung jawab kepada Pihak Pertama

………….., Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Pamsimas Kabupaten .....,

…………………
NIP..............................................
 Nomor :-
Kode Satker : ……………
MAK :-
Tahun Anggaran:2017

KWITANSI

Sudahterimadari : Pejabat Pembuat Komitmen Pams imas Satker PIP Kabupaten

….. PropinsiKalimantan Timur
Jumlahuang : Rp.98.000.000,-
Denganhuruf : Sembilan Puluh Delapan Juta Rupiah
Untukkeperluan : PembayaranBLM Pamsimas tahap ke1 untuk kegiatan:
1) Peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat,
2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan
3) Peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi
dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat, pemicuan
perubahan perilaku u n t u k hidup bersih dan sehat; sesuai
dengan PKS Nomor: ………………… Tanggal 07 Juli 2017 dan
BAPPD N omor: 01/BAPPD/PAMS-III/(KODE
DESA)/VI/2017 tanggal 13 Juli 2017

TanaPaser, 17 Juli 2017

Koord KKM ”………………..”
Desa………………..

........................................

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pamsimas
Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman
Kabupaten …………….,

.............................................
NIP. .................................................