FORM 1

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGAJUAN PERTANGGUNG JAWABAN
KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS
BULAN PELAYANAN....................

Nomor :..................................
Nomor :..................................

Pada hari ini,................Tanggal.....Bulan................Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (...-...-2019), kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................
NIP :...........................
Jabatan :...........................
Selanjutnya disebut sebagai: PIHAK PERTAMA

Nama : Seroja Malawat

NPTT : 190967
Jabatan : Staf Promotif dan Preventif
Selanjutnya disebut sebagai: PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat terhadap hal-hal sebagai berikut:

1. Pihak Pertama menyerahkan berkas pertanggungjawaban kegiatan kelompok prolanis kepada
Pihak Kedua dengan rincian sebagai berikut:
NO JENIS KLAIM BULAN PELAYANAN JUMLAH JUMLAH
KASUS DIAJUKAN (Rp.)
1.
2.
3.
Total Pengajuan Rp.....
2. Pihak Pertama menyatakan bahwa semua berkas pertanggungjawaban kegiatan kelompok
prolanis tersebut diatas diserahkan secara lengkap, tuntas dan tidak ada susulan.
Pertanggungjawaban kegiatan prolanis yang tidak diajukan pada hari ini sepenuhnya adalah
tanggung jawab pihak pertama untuk tidak ditagihkan kepada Pihak Kedua.

3. Pihak Kedua telah menerima berkas pertanggungjawaban kegiatan kelompok prolanis tersebut
diatas secara lengkap, tuntas dan tidak ada susulan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertanggungjawaban Kegiatan Kelompok Prolanis ini dubuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

............................ Seroja Malawat

 FORM 2
NIP..................... NPTT: 190967
KOP FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN PERTANGGUNGJAWABAN BIAYA

KEGIATAN IMPLEMENTASI PROLANIS

Nomor : ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan

pertanggungjawaban biaya Kegiatan Implementasi Prolanis peserta JKN pelayanan
Bulan...............2019 dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Manokwari,..................2019

Materai 6.000

..........................................
NIP :
 FORM 3

Manokwari, ....... .............2019

Perihal : Proposal Kegiatan

Yth. Kepala Cabang Manokwari

BPJS Kesehatan
Di –
Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Prolanis Klub..................................

maka dengan ini kami mengusulkan dan meminta persetujuan dari Kepala Cabang Manokwari
sesuai dengan tentatif kegiatan sebagai berikut :

Tempat : ..........................................
Hari : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Waktu : ..........................................

Adapun rincian biaya kegiatan tersebut adalah sebagai berikut:

No. Rincian Biaya

1 Honor Instruktur Senam Rp.
2 Pajak Honor Rp.
3 Honor Pemateri Edukasi Rp.
4 Pajak Honor Rp.
5 Konsumsi Rp.
Total Rp.

Biaya yang timbul dalam rangka kegiatan tersebut menggunakan mata anggaran Bidang PMP
Beban Promotif dan Preventif: 7.20.01.01.1, Kode Program: 206.2.016.2

Demikian proposal kegiatan yang kami buat, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Manokwari, 2019
Kepala FKTP

..............................................
NIP
 FORM 4

LAPORAN KEGIATAN SENAM PESERTA PROLANIS KLUB........................

TANGGAL....................2019

Senam Peserta Prolanis dilaksanakan pada tanggal........................2019 bertempat

di...................................Jln. .............................Jam.......WIT. Sebelum senam dimulai, Peserta
Prolanis terlebih dahulu mengisi daftar hadir, setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaan
kesehatan. Hasil pemeriksaan tekanan darah dicatat didalam pemantauan status kesehatan
peserta prolanis.

Peserta yang hadir mengikuti senam berjumlah........orang. Pelaksanaan senam

dimulai jam......WIT, diawali dengan gerakan pemanasan selanjutnya masuk pada gerakan inti
dan diakhiri dengan gerakan pendinginan. Kegiatan senam prolanis selesai jam.....WIT.

Rincian Biaya yang digunakan adalah sebagai berikut:

No. Rincian Biaya

1 Honor Instruktur Rp.
2 Pajak Honor Rp.
3 Konsumsi Rp.
Total Rp.

Manokwari, 2019

..............................................
NIP.
 FORM 5

LAPORAN KEGIATAN EDUKASI PESERTA PROLANIS KLUB........................

TANGGAL........................2019

Edukasi klub................................. dilaksanakan pada tanggal........................2019

bertempat di...................................Jln. .............................Jam.......WIT. Setelah pelaksanaan
senam prolanis. Peserta Prolanis diarahkan mengisi daftar hadir, setelah itu dilanjutkan dengan
pemeriksaan kesehatan. Hasil pemeriksaan tekanan darah dicatat didalam pemantauan status
kesehatan peserta prolanis.

Setelah pemeriksaan tekanan darah dilanjutkan dengan senam prolanis kemudian

dilanjutkan dengan edukasi peserta prolanis. Jumlah peserta yang hadir ..........peserta, peserta
langsung diedukasi oleh .................................. (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama). Peserta
berkonsultasi mengenai kondisi kesehatan peserta dan juga mengenai penyakit kronis. Edukasi
selesai jam..............WIT.

Rincian Biaya yang digunakan adalah sebagai berikut:

No. Rincian Biaya

1 Honor Pemateri Rp.
2 Pajak Honor Rp.
3 Konsumsi Rp.
Total Rp.

Manokwari, 2019

..............................................
NIP.
 FORM 6

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR KEGIATAN PROLANIS

Hari :
Tanggal :
Tempat :

NO NAMA JABATAN JUMLAH PPH 5% JUMLAH TANDA TANGAN

HONOR DITERIMA
1 2 3 4 5=4x5%x50% 6= 4 - 5 7
1 Dokter Rp. 400.000 Rp. 10.000 Rp. 390.000

Materai 3.000

2 Instruktur Rp. 150.000 Rp. 3.750 Rp. 146.250

JUMLAH Rp. 650.000 Rp. 13.750 Rp. 536.250

Manokwari, .....................2019

..............................................
NIP.
 FORM 7

DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS

KLUB................................................
TANGGAL: ..........................2019

NO NAMA NOMOR KARTU NO TELP/HP TTD

1
2
3

Manokwari, .....................2019

..........................................
NIP.
 FORM 8

PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN

TANGGAL : ..........................2019

Nama IMT(Kg/m CHOL TRIGLESERI TEK. DARAH

No JK TB BB GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL
Peserta 2) TOTAL DA
SISTOLE DISTOLE

Manokwari, .....................2019

..............................................
NIP.
 FORM 9

KOP FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

SURAT PERNYATAAN

NOMOR SURAT:....................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................

NIP/NRP : ...............................

Jabatan : ...............................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada pertanggungjawaban Implementasi Prolanis

pada Bulan Pelayanan...................Tahun 2019 yang ditagihkan. Pertanggungjawaban Kegiatan
Implementasi Prolanis yang tidak diajukan sepenuhnya adalah tanggungjawab FKTP untuk tidak
ditagihkan kepada BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di[pergunakan
sebagaimana mestinya.

Manokwari,.................2019

Materai 6.000

(Nama Pimpinan FKTP)

NIP.