BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF

NAMA PPK : TANGGAL TERIMA :

JENIS KLAIM : NO.REGISTER KLAIM :
BULAN PELAYANAN : PETUGAS YANG MENERIMA :

DIAJUKAN DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN KODE AKUN
KASUS HARI BIAYA KASUS HARI BIAYA
1 PELAYANAN
………………….
A. PBI
B. NON PBI

Makale, 2021

( )
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

KABID PMP KABID PKEU KEPALA CABANG

IRMAWATI ALAMSYAH SANNY CHRISTIAN M

 REKAPITULASI KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
SENAM DAN EDUKASI KELOMPOK RESIKO TINGGI DM DAN HIPERTENSI
PUSKESMAS GE’TENGAN BULAN PELAYANAN,FEBRUARI 2023

No Kabupaten Puskesmas Nama Klub Tanggal Pelaksanaan Biaya Senam Biaya Edukasi TOTAL

1
-
2
-
3
-
4
-
5

dst
-

….......,
…........2023
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Lampiran 3. Surat Tanggung Jawab Mutlak

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM KEGIATAN PROLANIS
NOMOR : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
Nomor Pegawai : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

Kegiatan Prolanis dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

........................., ..............................2021.

Pimpinan FKTP

Materai
10.000

............................................................ ….
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Lapiran 4. Absensi Kegiatan Prolanis

ABSENSI KEGIATAN PROLANIS

SENAM & EDUKASI
DATA HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama Klub : ………………………

Alamat Klub : ………………………
Tanggal Kegiatan : ………………………

Tekanan Darah Gula Darah*

Nomor Nama Berat Tinggi
No IMT Diastol TTD
Kartu Peserta Badan Badan Sistole GDP GDPP
e
1
2
3
4
5
dst

Keterangan :
*) Pemeriksaan kadar gula darah diprioritaskan dalam kondisi puasa (GDP)

Mengetahui,
Pimpinan FKTP Penanggungjawab Kegiatan

( ………………………..) ( ……………..……………..)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS GE’TENGAN
KLUB RANDANAN HIPERTENSI

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Randanan terdiri dari peserta program Prolanis Diabetes Mellitus/
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 36 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Rabu, 11 januari 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 08.00 wita- 08.30

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Yuliana Nita

Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara : Acara dimulai pukul 08-00 - 08.30 wita setelah kegiatan senam peserta
istirahat

VII. RINCIAN BIAYA

Honor Pembicara : Rp. 200.000
VIII.DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik
Prolanis di UPT Puskesmas Ge’tengan.

Ge’tengan,11 Januari 2023

(Yuliana Nita)
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN
PROLANIS
(UPT PUSKESMAS GE’TENGAN)
(KLUB RANDANAN)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (klub randanan) terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 36 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Rabu,11 januari 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 09.00 WITA - Selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr Yunita Batara Paarrang

Judul Materi Edukasi : Kanker serviks
Notulen Kegiatan : Peserta memahami dengan baik apa yang disampaikan dan bersedia
melaksanakan pola hidup sehat.

IV. RINCIAN BIAYA

Honor pembicara : 500.000
V. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan
Prolanis di FKTP UPT PUSKESMAS GE’TENGAN
Ge’tengan ,11 Januari 2023

(dr. Yunita Batara Paarang)

)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS GE’TENGAN
KLUB RANDANAN HIPERTENSI

IV. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Randanan terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 36 Orang.

V. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Rabu, 11 januari 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 08.00 wita- 08.30

VI. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Yuliana Nita

Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara : Acara dimulai pukul 08-00 - 08.30 wita setelah kegiatan senam peserta
istirahat

IX. RINCIAN BIAYA

Honor instruktur : Rp.200.000
X. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik
Prolanis di UPT Puskesmas Ge’tengan.

Ge’tengan, 11 Januari 2023

(Yuliana Nita)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS GE’TENGAN
KLUB RANDANAN HT

VII. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Randanan terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 Orang.

VIII.WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Jumat , 11 februari 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 08.00 wita- 08.30

IX. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Yuliana Nita

Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara : Acara dimulai pukul 08-00 - 08.30 wita setelah kegiatan senam peserta
istirahat

XI. RINCIAN BIAYA

Honor instruktur : Rp.200.000
Biaya konsumsi : Rp.240.000
XII. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik
Prolanis di UPT Puskesmas Ge’tengan.

Ge’tengan, 11 Februari 2023

(Yuliana Nita)
Lampiran 6. Format Laporan Kegiatan Edukasi Prolanis
LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN
PROLANIS
(UPT PUSKESMAS GE’TENGAN)
(KLUB RANDANAN HT)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (klub randanan hipertensi) terdiri dari peserta program Prolanis
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : jumat, 11 februari 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 09.00 WITA - Selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr Yunita Batara Paarrang

Judul Materi Edukasi : hipertensi
Notulen Kegiatan : Peserta memahami dengan baik apa yang disampaikan dan bersedia
melaksanakan pola pola hidup sehat.

IV. RINCIAN BIAYA

Honor pembicara : 500.000
V. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan
Prolanis di FKTP UPT PUSKESMAS GE’TENGAN
Ge’tengan ,11 Februari 2023

(dr. Yunita Batara Paarang)

)
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN
PROLANIS
(UPT PUSKESMAS GE’TENGAN)
(KLUB RANDANAN HT)

VII. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (klub randanan hipertensi) terdiri dari peserta program Prolanis
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 35 Orang.

VIII.WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : selasa, 07 Maret 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 09.00 WITA - Selesai

IX. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr Yunita Batara Paarrang

Judul Materi Edukasi : Penyakit gagal ginjal kronik
Notulen Kegiatan : Peserta memahami dengan baik apa yang disampaikan dan bersedia
melaksanakan pola hidup sehat.

X. RINCIAN BIAYA
Honor pembicara : 500.000
XI. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
XII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan
Prolanis di FKTP UPT PUSKESMAS GE’TENGAN

Ge’tengan ,07 Maret 2023

(dr. Yunita Batara Paarang)

)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS GE’TENGAN
KLUB RANDANAN HT

X. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Randanan terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 35 Orang.

XI. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Selasa, 07 Maret 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 08.00 wita- 08.30

XII. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Yuliana Nita

Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara : Acara dimulai pukul 08-00 - 08.30 wita setelah kegiatan senam peserta
istirahat

XIII.RINCIAN BIAYA
Honor instruktur : Rp.200.000
Biaya konsumsi : Rp.390.000
XIV. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik
Prolanis di UPT Puskesmas Ge’tengan.

Ge’tengan, 07 Maret 2023

(Yuliana Nita)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS GE’TENGAN
KLUB RANDANAN HT

XIII.PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Randanan terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 36 Orang.

XIV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Selasa, 06 April 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 08.00 wita- 08.30

XV. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Yuliana Nita

Jenis Aktifitas Fisik : Senam
Susunan Acara : Acara dimulai pukul 08-00 - 08.30 wita setelah kegiatan senam peserta
istirahat

XV. RINCIAN BIAYA

Honor instruktur : Rp.200.000
Biaya konsumsi : Rp.240.000
XVI. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik
Prolanis di UPT Puskesmas Ge’tengan.

Ge’tengan, 06 April 2023

(Yuliana Nita)
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN
PROLANIS
(UPT PUSKESMAS GE’TENGAN)
(KLUB RANDANAN HT)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (klub randanan hipertensi) terdiri dari peserta program Prolanis
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 36 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : selasa, 06 April 2023

Tempat : Randanan, Lembang Randanan
Waktu : 09.00 WITA - Selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr Yunita Batara Paarrang

Judul Materi Edukasi : Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
Notulen Kegiatan : Peserta memahami dengan baik apa yang disampaikan dan bersedia
melaksanakan pola hidup sehat.

IV. RINCIAN BIAYA

Honor pembicara : 500.000
V. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan
Prolanis di FKTP UPT PUSKESMAS GE’TENGAN

Ge’tengan ,06 April 2023

(dr. Yunita Batara Paarang)

)

REKAPITULASI KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

 SENAM DAN EDUKASI KELOMPOK RESIKO TINGGI DM DAN HIPERTENSI

PUSKESMAS GE’TENGAN BULAN PELAYANAN APRIL 2023

NO Kabupaten Puskesmas Nama Klub Tanggal Pelaksanaan Biaya Senam Biaya Edukasi Total

………………………………..2023

Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Siani Bu’tu, S.Tr.Keb

NIP: 197206132006042017