[ KELENGKAPAN KLAIM NON-KAPITASI

NO KELENGKAPAN BERKAS
KUITANSI YANG BERISI TANDA TANGAN DAN STEMPEL (< 250.000 TANPA MATERAI;
1
250.000-1000.000 MATERAI 3.000; 1.000.000 > MATERAI 6.000)
2 FPK MANUAL TANDA TANGAN DAN STEMPEL FASKES
3 FPK APLIKASI RAWAT JALAN
4 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI 6.000
5 REKAPITULASI PELAYANAN
KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)

NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)

Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1.  Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan
….. Bulan …..) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang diajukan dalam rangka upaya pencegahan kecurangan pelayanan
fasilitas kesehatan
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai
6000
................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
 BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

NAMA FASKES : Nomor Rekam Medis :

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

1. Nama Pasien : ……………………………………………………… 5. Alamat : ……………………...........................

2. Tanggal Lahir : ……………………………………………………… 6. Nomor HP/ Telp (wajib diisi) : ……………………...........................

3. Jenis Kelamin : Lk / Pr 7. Tanggal Masuk : ……………………...........................

4. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………… 8. Tanggal Keluar : ……………………...........................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN*

GDS Rujuk Balik GDS Skrining Primer
GDP Rujuk Balik GDP Skrining Primer
GDPP Rujuk Balik GDPP Skrining Primer
IVA Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
Pap Smear Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan & Neonatal
Rawat Inap Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
Persalinan Per Vaginam Normal Pasang/ Cabut IUD-Implant
Persalinan Per Vaginam dengan Tindakan Emergency Dasar Suntik KB
Ante Natal Care (ANC) Krioterapi
Peri Natal Care (PNC) MOP/Vasektomi

Bahwa benar telah mendapat pelayanan medis ___________, _______________20

dengan tidak membayar Yang Memberikan Tindakan

(____________________________________) (____________________________)
Nama Terang
Keterangan : *Pilih salah satu
Lembar 1 : BPJS ; Lembar 2 : Arsip Faskes ; Lembar 3 : Pasien

BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

NAMA FASKES : Nomor Rekam Medis :

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

1. Nama Pasien : ……………………………………………………… 5. Alamat : ……………………...........................

2. Tanggal Lahir : ……………………………………………………… 6. Nomor HP/ Telp (wajib diisi) : ……………………...........................

3. Jenis Kelamin : Lk / Pr 7. Tanggal Masuk : ……………………...........................

4. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………… 8. Tanggal Keluar : ……………………...........................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN*

GDS Rujuk Balik GDS Skrining Primer
GDP Rujuk Balik GDP Skrining Primer
GDPP Rujuk Balik GDPP Skrining Primer
IVA Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
Pap Smear Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan & Neonatal
Rawat Inap Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
Persalinan Per Vaginam Normal Pasang/ Cabut IUD-Implant
Persalinan Per Vaginam dengan Tindakan Emergency Dasar Suntik KB
Ante Natal Care (ANC) Krioterapi
Peri Natal Care (PNC) MOP/Vasektomi

Bahwa benar telah mendapat pelayanan medis ___________, _______________20

dengan tidak membayar Yang Melakukan Tindakan

(____________________________________) (____________________________)
 Nama Terang
Keterangan : *Pilih salah satu
Lembar 1 : BPJS ; Lembar 2 : Arsip Faskes ; Lembar 3 : Pasien