INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KSM ............................
JUDUL ...........................

Nama RS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
.01.01/PDN.XIV.6.1/ /2022 00 1/2
Nama pasien ……………………………….....……......................CM................................ Berat Badan…………kg
Jenis kelamin ……………………………………………………………………...................... Tinggi Badan………..cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Tgl keluar……………... Jam…………………….
Diagnosis MRS
……………………………………..
Kode ICD…………….. Lama rawat…………hari
Penyakit Utama
……………………………………..
Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
Penyakit penyerta
……………………………………..
Kode ICD……………... Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kelas……………………
Kode ICD……………… Rujukan: ya / tidak
Tindakan
……………………………………...
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen [ ]
medis
b. Asesmen
keperawatan
2. Laboratorium
3. Radiologi/
imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
medis
b. Asesmen
keperawatan
c. Asesmen gizi
6. Diagnosis
a. Diagnosis
medis
b. Diagnosis
keperawatan
c. Diagnosis gizi
7. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ a) Penjelasan diagnosis

1
 informasi b) Rencana terapi
medis (sesuai
c) Informed consent
kasus)
b. Edukasi dan
konseling gizi
(sesuai kasus)
c. Edukasi
keperawatan
(sesuai kasus)
8. Terapi
a. Injeksi
b. Cairan infus
c. Obat oral
9. Tata Laksana/Intervensi (sesuai kasus)
a. TLI Medis
b. TLI
Keperawatan
c. TLI Gizi
10. Mobilisasi/Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
11. Outcome/hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi

Variasi pelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama PPA dan

diberikan Tanda tangan

Denpasar, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(……………………………………………..) (……………………………………………) (……………………..……………………)

PETUNJUK PENGISIAN

2
Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”, contoh [ √ ]
3. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
4. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
5. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan oleh
kepala ruangan.

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait)

1. kriteria inklusi
a…
b….
2. kriteria eksklusi