12.

Tanggal Pelayanan : 2 Maret 2020

Kode Kegiatan :
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin : Perempuan

Data Dasar Pasien

Tn.Nihaya; 52tahun; 150cm; 58kg

Diagnosis
Fracture at wirst and hand level

Tindakan Medis

Isi data Penatalaksanaan

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

 Inj. Ketorolac 30mg/8jam

 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam

Isi data Ringkasan Penyakit

S: Nyeri pada pergelangan tangan

Ny. N usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan

tangan kiri sejam 30 menit sebelum datang ke RS karena terjatuh dari pohon
rambutan. OS jatuh dengan posisi telentang, dengan badan menindih tangan OS.
OS juga mengeluhkan nyeri pinggang. Penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat
dan muntah poryektil disangkal pasien.

KU : Tampak sakit sedang ; Kes : CM; GCS E4 V5 M6

TD: 110/80 mmHg

HR: 68x/menit

RR: 20x/menit
 Temp: 36.5oC

SpO2: 96%

Pemeriksaan Fisik:
Kepala: normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping
hidnung (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax:
Pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-) cor: BJ I/II murni reguler, bising (-),
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-),
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Foto wrist joint sinistra
Kesan: Fraktur colles + avulsi processus styloideus ulna
Foto Vertebra thoracolumbal
Kesan: tidak terdapat fraktur

Keterangan : Pasien menolak untuk dilakukan pemasangan Gips.