BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMTA
Agama : Islam
Alamat : Jln. Tirtoyudo, Malang.
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal operasi : 2 Februari 2021
No. RM : 508***

2.2 Anamnesa
1. Keluhan Utama :
Benjolan pada leher
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Klinik Bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen
pada tanggal 1 februari 2021 dan MRS di Ruang Diponegoro pukul
12.00 WIB dengan keluhan benjolan pada leher yang dirasakan
semakin membesar. Benjolan muncul sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan tidak terasa nyeri. Pasien masih bisa berbicara dengan suara
normal (tidak parau), bisa makan dan minum dengan baik. Gejala
seperti pusing, jantung berdebar-debar, dan sering berkeringat tidak
dirasakan oleh pasien. Pasien belum pernah melakukan pengobatan
untuk penyakit saat ini.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Melitus (-), Penyakit Jantung (-),
Hipertensi (-).
4. Riwayat Pengobatan :-
 5. Penyakit Keluarga :-
6. Riwayat Alergi : Obat (-), makanan (-), suhu (-)
7. Riwayat Kebiasaan : Makan (nasi, sayur, lauk cukup, minum
cukup, jarang konsumsi susu), Alkohol (-), Olahraga (-), Merokok(-)
6. Riwayat Sosial Ekonomi : Menengah kebawah
7. Riwayat psikologi : Tenang
2.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
3. Tanda Vital :
 BB : 59 Kg
 TB : Tidak di periksa
 TD : 126/63 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,6 0C
 SpO2 : 99%
4. Leher : terdapat benjolan berukuran 2x3 cm, ikut bergerak saat
menelan (+), nyeri (-).
5. Thoraks :
Pulmo : sonor (+/+), stem fremitus (+/+), suara vesikuler (+/+).
Cor : bunyi jantung I-II, regular, cardiomegali (+).
6. Abdomen : dalam batas normal
7. Sistem Collumna Vertebralis : dalam batas normal
8. Ekstremitas : dalam batas normal
2.6 Diagnosa
SUNNT (Struma Uninodusum Non Toksik) Dd SMNNT (Struma
Multinodusum Non Toksik)
2.7 Rencana Terapi
Operatif : Pro Operasi Isthmolobectomy dengan General Anastesi Face Mask
2.8 Status Anestesi
PRA OPERASI
Assesment Pra Induksi / Pra Sedasi (11.20 WIB)
B1 : batuk/pilek/sesak/rhonci-wheezing (-), RR : 20x/menit, SpO2: 99%
B2 : Tensi : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Perfusi : kering, hangat,
kemerahan
B3 : GCS : 456, Status Mental : CM (tenang)
B4 : Tanpa Kateter
B5 : Puasa : (+) 01.00 WIB
B6 : dalam batas normal
Layak induksi anestesi
Keterangan Umum
Nama penderita : Ny.S
Umur : 54 tahun
Ahli bedah : dr. D, Sp.B
Ahli anastesi : dr. W, Sp.An
Diagnose Pra bedah : SUNNT
Jenis pembedahan : Debridement
Diagnose pasca bedah : SUNNT
Jenis anastesi : General Anastesi
KEADAAN PRA INDUKSI (11.30 WIB)
Keadaan umum : gizi cukup
TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/mnt, Tax : 36,5°C, BB : 59 kg
Hb : 13,6 gr%, Leukosit : 11.600/cmm
Penyakit-penyakit lain: -
Status fisik: ASA 1, operasi elektif
Premedikasi : (-)
Efek: (-)
Posisi : Supine
Teknik anastesi : General anastesi
Prosedur anastesi :
- Pasien berbaring dalam posisi supine, terpasang infus dengan iv cateter di
tangan kanan dengan cairan maintenance RL. Terpasang monitor standar.
- Premedikasi : -
 - Prosedur GA dengan Endotrakeal tube : diberikan muscle relaxant
atracurium 40 mg, Induksi dengan Propofol 100 mg, Fentanyl 100 mcg,
Ondansetron 4 mg, Ketorolac 30 mg, Dexamethasone 5mg.
- Maintenance: Isoflurane 1-2%
- Awasi pola napas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan
napas bantuan intermiten secara sinkron sesuai dengan irama napas pasien,
Pantau denyut nadi dan tekanan darah
- Apabila operasi sudah selesai, hentikan gas/obat anastesi inhalasi dan
berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit).
PERNAPASAN : SPONTAN

OBAT ANASTESI
1. Atracurium 40 mg
2. Propofol 100 mg
3. Fentanyl 100 mcg
4. Ondansetron 4 mg
5. Ketorolac 30 mg
6. Dexamethasone 5 mg

PASCA BEDAH DI RUANG PEMULIHAN / RECOVERY ROOM

Masuk : 14.30 WIB
KU : Mengantuk
Tek. Darah : 102/83 mmHg
Nadi : 81x/menit
RR : Baik, 20x/menit
SpO2 : 99%
Alat kesehatan yang dipakai : Infus, NRBM
FOLLOW UP DI RR
Waktu : 14.50 WIB
KU : Sadar
Tek. Darah : 162/82 mmHg
Nadi : 106x/menit
RR : Baik, 20x/menit
SpO2 : 99%
Alat kesehatan yang dipakai : Infus, NRBM
PELAKSANAAN ANASTESI :

Lama Operasi dan Jumlah Perdarahan : 2 Jam dan 200 mL.

Monitor Hemodinamik : STABIL

Infus : Preoperasi 500 cc RL, Durante Operasi 650 cc RL

TERAPI PASKA ANASTESI :

Infus Cairan RL

Inj. Ketorolac 3x 30mg

 PEMBAHASAN

Pasien Ny. S usia 54 tahun dengan diagnosa SUNNT (Struma Uni Nodular
Non Toksik) akan dilakukan rencana operasi istmolobektomy dengan teknik
general anastesi. SUNNT merupakan penyakit ...............................................

General Anastesi merupakan......................................... pada pasien ini ..............