RESUME EMERGENSI ANESTESI

RSUD BUDHI ASIH JAKARTA

PNEUMONIA ASPIRASI PADA SPACE

OCCUPYING LESSION CEREBRAL

Disusun oleh :
Gadang Ryan Dewantoro – 1306440221

Dibimbing oleh :
dr. Radi Muharris Mulyana, SpOT

MODUL PREINTERNSHIP
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
OKTOBER 2018
Daftar Isi
Daftar Isi..........................................................................................................................................2
I. Identitas Pasien.............................................................................................................................3
II. Pemeriksaan Awal.......................................................................................................................3
2.A Keluhan Utama.....................................................................................................................3
2.B Airway...................................................................................................................................3
2.C Breathing...............................................................................................................................3
2.D Circulation............................................................................................................................3
2.E Disability...............................................................................................................................3
III. Anamnesis (Aloanamnesis).......................................................................................................4
3.A Keluhan Utama.....................................................................................................................4
3.B Riwayat Perjalanan Sekarang................................................................................................4
3.D Riwayat Penyakit Keluarga..................................................................................................4
3.E Riwayat Penyakit Dahulu......................................................................................................4
3.F Riwayat Kebiasaan – Sosial Ekonomi...................................................................................4
IV. Pemeriksaan Fisis......................................................................................................................5
4.A Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital..............................................................................5
4.B Status Generalis.....................................................................................................................5
V. Ringkasan....................................................................................................................................6
VI. Daftar Masalah..........................................................................................................................6
VII. Rencana....................................................................................................................................6
7.A Rencana Diagnosis (IGD).....................................................................................................6
7B. Rencana Tata Laksana EMERGENCY.................................................................................6
VII. Prognosis..................................................................................................................................7

2
RESUME EMERGENSI ANESTESI
ASMA EKSASERBASI SEDANG PADA ASMA INTERMITEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. MY
Jenis kelamin : Laki-laki
Nomor rekam medis : 01146203
Tanggal lahir : Jakarta, 25 Agustus 1970
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Cawang, Jakarta Selatan
Metode pembayaran : BPJS
Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2018

II. Pemeriksaan Awal

2.A KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

2.B AIRWAY
Terdapat sumbatan mukus pada jalan nafas, suara nafas stridor
 Tata laksana awal : pemasangan suction pada jalan nafas

2.C BREATHING
Frekuensi nafas 34x/menit, terdapat penggunaan otot bantu nafas (nafas cuping hidung,
m.sternocleidomastoid, dan m.intercostalis).
 Tata laksana awal : pemasangan NRM dan oksigen 10 lpm

2.D CIRCULATION
Frekuensi nadi 140x/menit, tekanan darah 60 mmHg per palpasi
 Tata laksana awal : fluid challange NaCl 0.9% 200 cc, monitor tanda vital setelahnya

2.E DISABILITY
GCS E1M2V1

3
III. Anamnesis (Aloanamnesis)
3.A KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS

3.B RIWAYAT PERJALANAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh adik pasien, pasien dalam keadaan tidak sadar, anamnesis dengan aloanamnesis

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak satu hari SMRS. Pada awalnya pasien memiliki
riwayat tersedak pada 3 hari SMRS dan 2 hari SMRS. Pada dua hari SMRS pasien tampak lemas
dan cenderung mengantuk. Pada satu hari SMRS pasien cenderung tidur dan semakin sulit
dibangunkan. Pasien juga tampak sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak terjadi bahkan ketika pasien
dalam keadaan istirahat. Keluhan terbangun karena sesak disangkal. Sesak diikuti suara “grok-
grok”. Keluhan kulit tampak biru dan kaki bengkak disangkal.
Pasien merupakan pasien RSUD Budhi Asih, terakhir dirawat 12 hari lalu karena kelemahan di
kanan dan kaki sebelah kiri yang muncul semakin parah sejak 2 minggu. Pasien juga berbicara
tidak jelas dan pelo. Pasien juga sering muntah yang tidak didahului mual. Pasien pada saat itu
dikatakan menderita massa otak karena infeksi toxoplasma. Pada saat itu pasien juga dikatakan
menderita TB dan mulai meminum obat TB minum (kategori I). Pada saat perawatan rawat jalan,
pasien makan perlahan tanpa bantuan selang, dengan konsistensi makanan lunak-cair. Aktivitas
merawat diri masih dapat dilakukan oleh pasien.
Pasien diketahui mengalami HIV sejak 6 tahun lalu, dengan keluhan diare terus menerus selama
2 minggu dan keluhan sulit menelan. Oleh dokter yang menangani saat itu dikatakan infeksi
jamur dan diare kronik, lalu dilakukan pemeriksaan HIV didapatkan positif. Pasien kemudian
mengonsumsi obat kombinasi HIV tenofovir/lamivudin/efafirens 1x1 tab di puskesmas.

3.D RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat penyakit paru, penyakit jantung, penyakit liver,
penyakit ginjal, keganasan di keluarga disangkal.

3.E RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit paru, penyakit jantung, penyakit liver,
penyakit ginjal, dan keganasan disangkal.

3.F RIWAYAT KEBIASAAN – SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai karyawan dengan gaji sedikit diatas UMR. Pasien hingga saat ini belum
menikah. Pasien merokok sejak SMA dengan jumlah 6-8 batang per hari. Melalui aloanamnesis
tidak diketahui apakah ada riwayat penggunaan jarum suntik, promiskuitas, dan aktivitas seksual.
Konsumsi obat herbal/warung/jamu disangkal.

4
IV. Pemeriksaan Fisis
4.A KEADAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : Sopor, tampak sakit berat
Suhu : 35oC
Tekanan Darah : 60 mmHg per palpasi
Frek. Nadi : 140x/menit, reguler, lemah, simetris
Frek. Nafas : 34x/menit, tampak sesak, reguler, abdominotorakal, saturasi 86%
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 19 kg/m2 normoweight

4.B STATUS GENERALIS

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak terdapat perbesaran kelenjar getah bening leher. JVP 5-2 cmH20
Tenggorokan : Uvula di tengah, faring tidak hiperemis, arkus faring simetris, tonsil
T1/T1.
Paru : Inspeksi: tidak tampak sianosis. Pasien tampak sesak. Terdapat
penggunaan otot bantu nafas (nafas cuping hidung,
m.sternocleidomastoid, dan m.intercostalis), terdapat stridor
terdengar jelas. Dada tampak simetris dalam keadaan statis dan
dinamis.
Palpasi: ekspansi dada simetris, fremitus tidak dapat diperiksa
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler di kedua lapang paru. Terdapat
suara tambahan ronki basah kasar di semua lapang paru. Suara
wheezing negatif
Jantung : Kesan kardiomegali negatif. Suara jantung S1/S2 normal, murmur dan
gallop tidak ada.
Abdomen : Abdomen supel, datar, nyeri tekan negatif, tidak ada
hepatosplenomegali, shifting dullness negatif
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema negatif
Pemeriksaan sensoris dan motorik tidak dapat dilakukan
Pemeriksaan refleks bisep, trisep, patella, dan achiles meningkat
pada ekstrimitas kiri. Pemeriksaan babinski positif pada kaki
kiri.
Pemeriksaan tanda rangsang meningeal negatif

5
V. Ringkasan
Pasien laki-laki usia 48 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari lalu. Pada
primary assessment didapatkan obstruksi airway ec. mukus, pernafasan tampak sesak, frekuensi
nafas 34x/menit, tekanan darah 60 mmHg per palpasi, frekuensi nadi 140x/menit, dan GCS 4.
Setelah tata laksana awal, dilakukan aloanamnesis didapatkan penurunan kesadaran disertai
keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat tersedak sejak 3 hari SMRS. Pasien
memiliki riwayat perawatan 2 minggu lalu dengan space occupying lession ec.toxoplasma, HIV,
dan TB. Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, sopor, suhu 35 oC,
tekanan darah 60 mmHg per palpasi, frekuensi nadi 140x/menit teraba lemah, frekuensi nafas
34x/menit, konjungtiva anemis, ronki basah kasar di semua lapang paru, babinski kiri positif,
serta peningkatan refleks fisiologis bisep, trisep, patella, dan achiles kiri.

VI. Daftar Masalah

1. Syok sepsis
2. Pneumonia aspirasi
3. Hemiparese ec. space occupying lession toxoplasmosis
4. TB on OAT
5. HIV on ARV

VII. Rencana
7.A RENCANA DIAGNOSIS (IGD)
1. Darah perifer lengkap
2. Analisis gas darah
3. Profil elektrolit
4. Ureum kreatinin
5. Foto rontgen toraks
6. Tes CD4 dan viral load
7. Kultur darah

7B. RENCANA TATA LAKSANA EMERGENCY

1. Suction untuk membebaskan jalan nafas
2. Oksigen NRM 10 lpm
3. NaCl 0.9% 1L secepatnya, lanjutkan maintenance 500 ml/6 jam
4. Mulai titrasi epinefrin dari 0.05 mcg/kg/menit (3 mcg/menit)

6
 5. Ceftriaxone 2 g/hari
6. Azithromicin 500 mg/hari
7. Konsul penyakit dalam untuk tata laksana sepsis lebih lanjut
8. Edukasi penyakit
9. Breaking bad news prognosis
Saran :

 Mengganti antibiotik dengan florokuinolon (levofloxacin) dan beta lactam (mis

cefoperazone sulbactam)
 Melanjutkan terapi toksoplasma via IV

VII. Prognosis
Ad vitam : dubia at malam
Ad sanationam : malam
Ad functionam : malam