ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin 13 Agustus 2018 di Ruang ICU RS Bayangkara
Semarang secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Tanjung Rejo Semarang
Dx : CHF
No RM : 1808162641
Tanggal masuk : 13 Agustus 2018
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Anak
B. KELUHAN UTAMA
- Sesak nafas, batuk berdahak, gelisah, dahak >

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
- Pasien batuk berdahak, whezing ada, roncki ada
2. Breathing
- Pasien terpasang O2 masker 8 liter / menit. Pasien nampak sesak, ada
pernafasan cuping hidung, terlihat penggunaaan otot bantu tambahan
pernafasan, ada retraksi dada, RR : 40 x/menit, SP O2 91 %, irama pernafasan
irreguler, pernafasn dangkal.
- Pasien sesak nafas bertambah berat jika posisi tidur berbaring
3. Circulation
- Ku : sadar, nadi (109 x/mnt) irregular kuat, tekanan darah ( 109/89 mmHg),
oedema di kedua ekstremitas atas dan bawah, capiler refill < 3 detik
4. Disability
- Pasien sadar. GCS 15, E 4, M 5, V 6
5. Eksosure/environment/event
- Oedem pada kedua ekstremitas atas dan bawah pasien
- Clubbing fingers

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke UGD RS Bayangkara Semarang dengan keluhan sesak nafas,
batuk-batuk, hilang timbul mulai lebh dari 1 bulan. Nafas terasa semakin sesak,
batuk berdahak dan kedua ekstremitas atas dan bawah bengkak. TD 110/70
mmHg. RR 34 x/menit HR 98 x / menit SPO2 93 %. Pasien terpasang Ringer
lactat + 1 ampul aminopilin 16 tpm. Pasien rawat inap ke ruang Cendana. Di
ruang rawat inap pasien tidak mengalami perbaikan dan semakin sesak nafas
kemudian pasien dipindah rawat ke ICU.
2. Riwayat kesehatan dahulu
- Pasien belum pernah opname. Pasien mempunyai riawayat TB 4 tahun yang
lalu dan dinyatakan sembuh. 4 bulan ini Pasien menjalani pengobatan TB lagi
karena dinyatakan oleh dokter penyakit TB pasien aktif lagi
 3. Riwayat kesehatan keluarga
- Keluarga tidak ada yang sakit seperti pasein
- Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
4. Anamnesa Singkat (AMPLE)
 Alergi
Ny. U tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat-obatan
 Medication
Ny U mempunyai riwayat mengkonsumsi obat TB
 Past Illnes
Ny U menderita batuk berdahak dan sesak nafas hilang timbul mulai sebulan
yang lalu kemudian kaki dan tangan bengkak mulai 2 minggu yang lalu.
 Event of injury :
klien tidak pernah jatuh atau kecelakaan
 Last Meal
Ny U mengatakan tidak nafsu makan karena sesak nafas dan batuk – batuk
terus menerus.
 Event
Ny U menderita batuk berdahak dan sesak nafas hilang timbul mulai sebulan
yang lalu, kaki dan tangan bengkak.

E. REFIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : lemah
Tingkat Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : Nadi: 109 x/mnt S: 36 oC RR: 40 x/mnt
TD: 109/ 89 mmHg
1. Sistem Pernafasan
RR 40 x/menit. Pasien tidak merokok. Frekuensi pernafasan iregular.
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi dinding
dada, pernafasan cuping hidung, warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi
pada dinding dada, terdapat clubbing finger.
 Palpasi :
Tactil fremitus seimbang
  Perkusi :
Terdengar suara sonor
 Auskultasi : Terdengar Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif):
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi
Tanda (Obyektif):
 Inspeksi :
Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus kordis tidak tampak,tidak
ada jaringan parut.
 Palpasi :
Heart rate :109x/menit, irama teratur, isi nadi kuat, arteri karotis teraba dan
kuat, Ictus cordis teraba, ektremitas oedem, kulit akral hangat, clubbing finger
 Perkusi : Bunyi perkusi redup,batas jantung normal.
 Auskultasi : BJ 1 dan BJ II normal.
1. Sistem Integumen
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kulit, kulit warna sawo
matang, tidak ada lesi.
3. Sistem Perkemihan
Sebelum sakit :
Pasien bak lancar tidak ada keluhan
Pasien BAB lancar tidak ada keluhan

Selama sakit :
Pasien terpasang DC, urine warna kuning jernih, bau khas, volume ± 3000 cc
perhari
Selama di RS pasien belum BAB
4. Sistem Gastrointestinal
Sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan makan 3 x 1 sehari , tidak ada nyeri ulu hati, tidak
ada, alergi makanan, tidak mual muntah, BAB lancar, tidak ada riwayat
perdarahan, inkotenensia alvi, dan hemoroid.
Selama sakit:
 Pasien kurang nafsu makan karena sesak nafas, makan habis 1/3 porsi.
Inspeksi simetris, tidak tampak distensi abdomen
Auskultasi: Bising usus (+), peristaltik usus 10 x/mnt
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa
2. Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan
3. Sistem Endokrin
Pasien mempunyai tidak mempunyai riwayat DM, GDS 241 mg/Dl.
4. Sistem Immune
Keluarga Pasien mengatakan kurang paham apakah pasien mendapat pemberian
5 imunisasi dasar.
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit yang berhubungan dengan dengan sistim
imunologi
5. Sistem Muskuloskeletal
Pasien dapat menggerakkan anggota tubuhnya dengan baik
6. Sistem Reproduksi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada kelainan.
7. Sistem Sensori
Keluarga mengatakan pasien mengalami rabun senja
Tetapi dapat mendengar dengan baik.

F. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
2.
Tanggal 13-8-2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
PDW 13.0 10-18 %

Glukosa sewaktu 88 74-106 Mg/Dl

UREUM 18 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,36 0.62-1.1 mg/dl

3. EKG tanggal 13 – 8 – 2018 : sinus tackhikardi

4. Hasil Radiologi tanggal 13-8-12018 :
- Bronkopneumia kanan supect TB aktif disertai bercak lunak
Pleura kanan DD penebalan, pulmo gambarana bronkitis
5. Terapi
 Injeksi:
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Methyl 1 62,5 mg
- Furosemid 2,5 mg / jam
- Omeperazol 2 x 40 mg

 Oral:
- ISDN 3 x 5 mg
- Ambroxol sirup 3 x 1 cth

 Infuse:
- Ringer lactat plus 1 ampul aminophylin 16 tpm

 Diet : Lunak rendah garam

 II. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 Senin Ds: Ketidak efektifan Penyakit paru obtruksi
13-8-2018 Pasien mengatakan sesak pembersihan jalan kronis
Jam 14.00 nafas nafas:

Do:
Pasien batuk berdahak
Pasien nampak sesak
Ronkhi +
Whezzing+
Ortopnea

RR: 40 x/mnt

2 Senin, Ds: Ketidakefektifan Hiperventilasi

13-8-2018 Pasien mengatakan sesak pola nafas
Jam 14.00 nafas
DO.
Dyspnea
Ortopnea
Pasien menggunakan otot
bantu pernafasan
Pernafasan cuping hidung
RR 40 x/menit
Irama nafas irregular
Pernafasan dangkal

3 Senin DS. Kelebihan volume Gangguan mekanisme

13-8-2018 - cairan regulasi
DO.
Bunyi nafas tambahan
Efusi plura
Dyspnea
Ortopnea
Pasien gelisah
Pasien odema
Clubbing finger

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas berhubungan penyakit paru obstruksi
kronis
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
IV. INTERVENSI
No Tujuan & Kriteria Hasil
DX (NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan jalan nafas efektif
dg KH:
Status pernafasan:
kepatenan jalan nafas :
 Pasien mampu
mengeluarkan sekret
 Dyspnea berkurang
 Frekuensi pernafasan
16 – 20 x/menit
 Ronkhi hilang
 Wheezing hilang
2 Setelah dilakukan asuhan Monitor Pernafasan:
keperawatan selama 3x 24 jam
ketidakefektifan pola nafas
teratasi, dengan KH:
Status pernafasan : ventilasi
 Frekuensi nafas 16 – 20 x /
Intervensi (NIC) Ttd
Manajemen jalan nafas Tim
a. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
b. Identifikasikan kebutuhan
aktual/potensial untuk
memasukkanalat untuk membuka
jalan nafas
c. Buang sekret dengan memotivasi
untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
d. Motivasi pasien untuk berbafas pelan
dan dalam, berputar dan batuk
e. Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
f. Auskultasi suara nafas catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada
dan adanya suara nafas tambahan
g. Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
h. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi sebagaimana mestinya
i. Kelola pemberian bronkodilator dan
nebulizer
Tim
a. Monitor kecepatan, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, ketidak
simetrisan, penggunaan otot-otot
bantu pernafasan
 menit c. Monitor suara nafas tambahan
 Akumulasi sputum d. Monitoring pola pernafasan
berkurang e. Catat perubahan pada saturasi
 Nafas tidak dangkal oksigen, volume tidal akhir CO2 dan
 Pengembangan dada perubahan nilai BGA
simestris f. Monitor hasil foto thorak
 Dyspnea berkurang g. Berikan bantuan terapi nafas jika
 Pasien tidak menggunaan diperlukan
otot bantu pernafasan
 Tidak ada retraksi dinding Bantuan ventilasi
dada a. Posisikan pasien untuk mngurangi
 Irama pernafasan reguler sesak
b. Posisikan untuk meminimalkan upaya
bernafas
c. Bantu dalam hal perubahan posisi
d. Auskultasi sura nafas dan catat area
area penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan suara nafas tambahan
e. Anjurkan untuk bernafas lambat dan
dalam
f. Monitor pernafasan dan status oksigen
g. Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan seperti yang diperlukan.

3 Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan Tim

keperawtan selama 3x24 jam, a. Jaga intake yang akurat dan catat
keseimbagan cairan tercapai output
dengan KH: b. Monitor status hidrasi
Status jantung paru c. Monitor tanda tanda vital
 Saturasi oksigen 95-100 d. Monitor indikasi kelebihan cairan
% e. Kaji lokasi dan luasnya oedem
 Irama jantung reguler f. Beikan cairan dengan tepat
 Tekanan darah normal g. Berikan diuretik yang diresepkan
 Pasien tidak oedem
 Dyspnea berkurang Manajemen hipervolemia
 Tidak ada retraksi dada a. Monitor pola nafas untuk
mengetahuai adanya oedem pulmonal
b. Monitor suara paru abnormal
c. Monitor suara jantung abnormal
d. Monitor oedem perifer
e. Monitor intake dan output
f. Tinggikan posisi kepala untuk
memperbaiki ventilasi sesuai
 kebutuhan
g. Berikan obat yang diresepkan untuk
mengurangi preload ( furosemid )
h. Monitor adanya efek pengobatan yang
belebihan ( dehidrasi, hipotensi
takikardi )

V. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/JA IMPLEMENTASI RESPON ttd
DP M

VI. EVALUASI

NO TGL/JAM DX. KEP EVALUASI TTD