LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN RASA NYAMAN

Disusun oleh :
ASIF ROKHISYAM
NIM. 48933191582

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(GANGGUAN RASA NYAMAN)

A. Pengertian
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk
melindungi diri. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan
mengakibatkan dilepasnya bahan –bahan yang dapat menstimulus reseptor
nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan
substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk, 2009).
Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan
jaringan yang menekanpada reseptor nyeri  (Potter & Perry, 2006).

B. Anatomi Fisiologi Nyeri

1. Mekanisme Neuro Fisiologi Nyeri.
Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus
menjadi sensori nyeri
2. Transmisi Nyeri.
Reseptor nyeri ( nosi septor ) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya pada stimulus yang kuat , yang secara potensial merusak.
3. Bentuk Nyeri.
a. Nyeri Akut
Datangnya tiba – tiba.
Biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan.
Nyeri yang sedang berlangsung dari beberapa detik hingga 6 bln.
Dapat sembuh secara spontan atau dengan pengobatan.
b. Nyeri kronik
Nyeri yang menetap sepanjang suatu periode waktu.
Sulit diobati.
Nyeri yang berlangsung selama 6 bulan atau lebih.
(Brunner and Suddarth , 2002)
C. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri. Pada orang dewasa
kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan
fungsi (Tamsuri, 2007).
2. Jenis Kelamin.
Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang
berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri (Potter & Perry, 1993).
3. Budaya
Perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar
tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan
respon-respon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam menghilangkan
nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).
4. Keluarga dan Support Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah
kehadiran dari orang terdekat.
5. Ansietas ( Cemas )
Ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat
meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).
6. Pola koping
Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di
rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus
klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan
termasuk nyeri.

D. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri menurut Prasetyo (2010) di bagi menjadi beberapa
macam, yaitu:
 1. Nyeri Akut
Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cidera akut, penyakit, atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang
bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat.
2. Nyeri Kronik
Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut,
intensitasnya bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung
lebih dari 6 bulan
3. Nyeri kutaneus/superficial (cutaneus pain)
Nyeri superficial dapat dirasakan pada seluruh permukaan tubuh
atau kulit klien .
4. Nyeri somatis dalam (deep somatic pain)
Nyeri somatis dalam biasanya bersifat difus (menyebar) berbeda
dengan nyeri superficial yang mudah untuk dilokalisir.
5. Nyeri visceral
Istilah nyeri visceral biasanya mengacu pada bagian viscera
abdomen, walaupun sebenarnya kata viscus (jamak dari viscera) berarti
setiap organ tubuh bagian dalam yang lebar dan mempunyai ruang
seperti cavitas tengkorak, cavitas thorak, cavitas abdominal dan cavitas
pelvis. Penyebab nyeri viceral adalah semua rangsangan yang dapat
menstimulasi ujung saraf nyeri didaerah visceral.

E. Tingkatan Nyeri
Skala intensitas nyeri dan tipe nyeri menurut Potter & Perry (2005).
0  : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6  : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.
 7-9  : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul

F. Faktor Yang Mempengaruhi Persepsi Dan Reaksi Terhadap Nyeri

Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi dan reaksi terhadap nyeri
menurut Prasetyo (2010) yaitu :
1. Usia
Usia merupakan variable yang penting dalam mempengaruhi nyeri
pada individu, anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam
memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan
nyeri, pada pasien lansia sering kali memiliki sumber nyeri lebih dari
satu.
2. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda signifikan dalam
berespon terhadap nyeri, hanya beberapa budaya yang menganggap
bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh
menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika
merasakan nyeri.
3. Kebudayaan
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
berespon terhadap nyeri.
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan
cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
 5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat
keparahan pada masing-masing individu. Dalam kaitannya dengan
kualitas nyeri.
6. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi
persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan
meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)
dihubungkan dengan penurunan respon nyeri.
7. Ansietas (kecemasan)
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas
yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan
tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas.
8. Keletihan
Keletihan dan kelelahan yang dirasakan seseorang akan
meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping
individu.
9. Pengalaman Sebelumnya
Seseorang yang terbiasa merasakanan nyeri akan lebih siap dan
mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yangmempunyai
pengalaman sedikit tentang nyeri.
10. Dukungan Keluarga dan Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan
dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain dan orang
terdekat, walaupun nyeri masih dirasakan oleh klien, kehadiran orang
terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

G. Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

1. Pengkajian
a. Nyeri akut
- Mengkaji perasaan klien
 - Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi
nyeri
- Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
b. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan
kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan
dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :
1) Penentu ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus
percaya ketika pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun
dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau
luka.
2) Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T
yaitu:
P  (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus  nyeri,terasa setelah
kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.
Q  (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-
pukul dan lain-lain.
R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post
operasi,dan lain-lain.
S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan
berakhir.
3) Pengkajian dengan pendekatan ABCD.
A = Airway
a) kaji dan pertahankan jalan napas
b) lakukan head tilt, chin lift jika perlgunakan alat bau
c) tu untuk jalan napas jika perlu
d) pertimbangkan untuk merujuk ke ahli anestesi untuk
dilakukan intubasi jika tidak dapat mempertahankan jalan
napas.
B = Breathing
a) kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter,
untuk mempertahankan saturasi >92%.
b) Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath
mask.
c) Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan
menggunakan bag-valve-mask ventilation
d) Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji
PaO2 dan PaCO2
e) Kaji jumlah pernapasan
f) Lakukan pemeriksan system pernapasan
g) Dengarkan adanya bunyi pleura
h) Lakukan pemeriksaan foto thorak
C = Circulation
a) Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara
gallop
b) Kaji peningkatan JVP
c) Catat tekanan darah
d) Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
e) Sinus tachikardi
f) Adanya S1 Q3 T3
g) right bundle branch block (RBBB)
i) right axis deviation (RAD)
 j) P pulmonale
k) Lakukan IV akses
l) Lakukan pemeriksaan darah lengkap
m) Jika ada kemungkina PE berikan heparin
n) Jika pasien mengalami thrombolisis, alteplase
direkomendasikan sebagai obat pilihan. Berikan 50 mg IV
dengan bolus. Jika pasien tidak berespon terhadap
trombolisis, segera dirujuk ke speialis untuk dilakukan
thromboembolectomy.
D = Disability
a) kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU
b) penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk
kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis
segera dan membutuhkan perawatan di ICU.
E = Exposure
a) selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan PE
b) jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik lainnya.
c) Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda DVT
c. Respon fisiologis
1) Respon simpatik
- peningkatan frekuensi pernafasan
- dilatasi saluran bronkiolus
- peningkatan frekuensi denyut jantung
- dilatasi pupil
- penurunan mobilitas saluran cerna
2) Respon parasimpatik
- Pucat
- ketegangan otot
- penurunan denyut jantung
- mual dan muntah
-  kelemahan dan kelelahan
 d. Respon perilaku
Respon
perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan
postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit
mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.
e. Respon afektif
Respon afektif  juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat.
Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan
nyeri.
f. Pengkajian pola fungsi Gordon
Pola kognitif dan perceptual
a. nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri
b. Skala nyeri
Menurut smeltzer, C. S, bare B.G (2002)
2. Diagnosa Keperawatan
a. nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
c. Gangguan  pola tidur berhubungan dengan ketidaknyaman fisik
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan  mobilitas fisik
f. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3. Intervensi
a. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,masalah   nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
a. adanya penurunan intensitas nyeri
b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c. tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri
akut
 Intervensi :
- Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri
dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
- Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
- tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
- tidak ada posisi tubuh yang melindungi
- tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
- tidak kehilangan nafsu makan
- frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah
atau ringan
Intervensi :
- kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan
jangka panjang
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, :
mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor
pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui
efek penggunaan obat secara jangka panjang
- Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien
- Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat
 - Kolaborasi pemberian obat analgesic
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
c. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelelahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,masalah dapat teratasi dengan KH sebagai berikut:
- Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
- Pasien tidak lemas
Intervensi :
- Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien
- Bantu aktifitas pasien
Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien
- Berikan terapi sesuai program
Rasional : untuk memberikan pengobatan
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan
lingkungan (hospitalisasi)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Kebutuhan tidur tercukupi
- Pasien tampak segar
- Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi :
- Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
- Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan
nyenyak.
 e. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perubahan
nafsu makan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,kebutuhan nutrisi pasien tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Nafsu makan bertambah
- Pasien tampak lemas
Intervensi :
- Kaji nutrisi pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh
Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan
tentang nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang
4. Evaluasi
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi
pasien maka diharapakan :
a. pasien menunjukan wajah rileks
b. pasien dapat tidur atau beristirahat
c. pasien mengatakan skala nyerinya berkurang
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, L & Suddarth, D. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (H.

Kuncara, A.Hartono, M.Ester, Y.Asih, Terjemah). Jakarta: EGC.

Kozier, Barbara, Glenora Erb, Audrey Berman, Shirlee J. Snyder. (2009). Buku

Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta : EGC

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika.

Potter, P.A & Perry, A,G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :

Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta : EGC.

Potter, P.A dan Perry, A, G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :

Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4 Volume 1. Jakarta:EGC

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta : Graha

Ilmu.

Smeltzer, S. C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC.